Oleh :
ARINI NURUL AUFIYA
1301100029
Identitas Data
Nama
Tanggal Lahir
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu
Alamat
II.
: An. C
No. Telp
: 28 Oktober 2007
Kultur
Umur : 7 Tahun
Agama
: Ny. S
Pendidikan
: Petani
Anak ke
: Ibu Rumah Tangga
Data
: Klepu, Sumbermanjingwetan
:: Jawa
: Islam
: SD
:1
: Orang Tua + RM
III.
IV.
V.
c.
d.
e.
f.
g.
VI.
Klien pernah di rawat di rumah sakit 1 kali pada saat terkena thypoid
Obat-obatan
Ibu klien membeli obat-obatan di warung bila klien sakit
Tindakan (misalnya : operasi)
Klien tidak pernah dilakukan operasi
Alergi
Klien tidak mempunyai alergi
Kecelakaan
Klien tidak mempunyai riwayat kecelakaan
Imunisasi
Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap
Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus dan hipertensi juga tidak ada yang pernah menderita penyakit
yang diderita klien saat ini.
VII.
Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh
Klien diasuh oleh kedua orang tuanya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan adiknya. Klien sangat dekat
dengan semua anggota keluarga terutama dengan ibunya.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Klien mempunyai banyak teman di rumah dan sering bermain bersama saat
pulang sekolah.
d. Pembawaan secara umum
Klien takut jika didekati oleh petugas kesehatan baik dokter maupun perawat
dan klien suka bermalas-malasan.
e. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah klien sangat sejuk, sedikit polusi karena klien tinggal di
kawasan pedesaan.
VIII.
Kebutuhan Dasar
Kebutuhan Dasar
Cairan
Minum
SMRS
MRS
5-6 gelas/hari Minum : 3-4 gelas/hari, 1400
Makanan
jam
Makan : 1-2 kali/hari, jarang Makan : 3 kali/hari, porsi
Pola Tidur
tidur 5 jam/hari
Secara mandiri 2 kali/hari, Dengan bantuan, diseka setiap
Aktifitas/bermain
menggosok gigi +
pagi, tidak pernah gosok gigi
Aktif bermain dengan teman- Tubuhnya lemah, tidak pernah
temannya
Eliminasi
saat
sepulang bermain
sekolah
BAK : 3-4 kali/hari, warna BAK : 3 kali/hari, warna
kuning jernih
kuning jernih
BAB : 1 kali/hari warna BAB : belum pernah BAB
kuning, konsistensi lembek
IX.
f.
g.
h.
i.
X.
1 mg
Injeksi : Ceftriaxone 2 x 900 mg, IM MgSO4, Vilantax 1 x 100.000 IU
Aktifitas
Bedrest dan melakukan ADL dengan bantuan
Tindakan Keperawatan
Pemenuhan kebutuhan cairan
X-ray
Foto thorax
Lain-lain
DL, EKG, Mantaux Test, FNAB, BMP
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU : lemah, kesadaran : Compos Mentis, GCS 456
b. Tanda Vital
TD : 100/80 mmHg, N : 120 x/mnt, RR : 48 x/mnt, S : 38,1 oC
c. Pemeriksaan Kepala leher
Kepala simetris, tidak ada lesi, kebersihan rambut cukup, tidak rontok
Telinga simetris, kebersihan telinga cukup
Mata simetris, tidak ada lesi, tidak anemis, sklera putih, reaksi pupil (+)
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip
XII.
Informasi lain
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 27 April 2015
Jenis Pemeriksaan
BIOKIMIA SERUM
Na
K
Cl
HEMATOLOGI
Hb
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosis
MCV
MCH
MCHC
RSW
POW
MPV
PLCR
PCT
LED
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
FAAL HATI
AST/SGOT
ALT/SGPT
Albumin
Hasil
Angka Normal
133 mmol/L
4,05 mmol/L
99 mmol/L
136-145 mmol/L
3,5-5 mmol/L
98-106 mmol/L
6,2 g/dl
2,3 102/HL
149,11 103/HL
19,2 %
49 103/HL
83,5
27
32 g/dl
17,9 %
13,4 fL
9,9 fL
27,6 %
0,05 %
44 mm/jam
11,4-15,1 g/dl
4-5 102/HL
4,7-11-3 103/HL
38-42 %
142-424 103/HL
80-93
27-31
32-36 g/dl
11,5-14,5 %
9-13 fL
7,2-11-1 fL
15-25 %
0,15-0,4 %
0,0 %
0,0 %
4,0 %
31,0 %
0,0 %
13 U/L
4 U/L
3,59 g/dl
0-4 %
0-1 %
51-67 %
25-33 %
2-5 %
0-32 U/L
0-33 U/L
3,5-5,5 g/dl
A. ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
MASALAH
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Limfoma Maligna
saat
setelah
makan,
berat
badan
Sulit menelan
Intake nutrisi kurang
BB : 18 kg
TB : 119 cm
LLA : 12 cm
Perut buncit
Hb : 6,2 g/dl
Pembesaran kelenjar
limfe pada leher kanan
dan kiri
Lemak subkutan (-)
DS : klien sulit untuk Gangguan Istirahat-tidur
memulai tidur dan sering
terbangun
karena
KU cukup
Mata sayu
grimace (+)
TD : 100/80 mmHg
Nyeri
N : 120x / menit
RR : 48x / menit
Pasien tampak lesu
dan
terbaring
di
tempat tidur
DS : klien dan keluarga
Defisit Pengetahuan
tentang penyakit
Kurangnya Informasi
tidak
bisa
menjawab
pertanyaan
mengenai masalah
penyakit klien
Klien dan keluarga
aktif
bertanya
tentang
penyakit
klien
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan intake makanan yang kurang
2. Gangguan istirahat-tidur berhubungan dengan nyeri
3. Defisit pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
TUJUAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan 1.
INTERVENSI
RASIONAL
gizi
3.
Monitor
adanya
berat
5.
ada
tanda-
tanda malnutrisi
kebutuhan nutrisi
Monitor adanya tanda-
tanda malnutrisi
6.
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian diit
Gangguan
tidur b.d nyeri
cukup
sesuai
1. Berikan
posisi
yang
Data
dasar
dalam
menentukan
intervensi
selanjutnya
2.
Memenuhi
kebutuhan
3.
nutrisi klien
Mengetahui
perkembangan berat badan
4.
mendapatkan
yang tepat
2
1.
Menutup
pintu,
disraksi
kebutuhan
dengan
mematikan lampu)
3. Anjurkan pasien untuk
kriteria hasil :
tidur nyenyak.
3. Supaya
tidak
terbangun
progresif
penjelasan
4. Melemaskan otot-otot
1.
Meyakinkan klien dan
kurangnya informasi
nutrisi
Defisit
mengerti
tentang 2.
Berikan
2.
Evaluasi
yang
telah
keluarga
mengerti
keluarga
seimbang
tentang
nutrisi seimbang
Klien dan keluarga
dapat
menjelaskan
tentang
seimbang
nutrisi
3.
tentang
Mengetahui
nutrisi
sejauh
D. IMPLEMENTASI
TGL
DX.
IMPLEMENTASI
28-4-2015
KEPERAWATAN
1
PARAF
dokter
6. Menciptakan
lingkungan
advis
yang
tidur
8. Mengobservasi TTV
9. Memberikan KIE kepada klien dan
keluarga tentang pentingnya nutrisi
10. mengevaluasi pemahaman tentang
29-4-2015
pentingnya nutrisi
1. Mengobservasi intake nutrisi
2. Memberikaan diit F75 8 x 175 cc
sesuai instruksi ahli gizi
3. Menimbang berat badan
4. Memberikan injeksi sesuai instruksi
dokter
5. Menciptakan
lingkungan
yang
sering
terbangun
P : Lanjutkan Intervensi
S : klien dan keluarga klien belum S : klien dan keluarga sudah
mengerti tentang nutrisi seimbang
mengerti tentang nutrisi seimbang
O: klien dan keluarga bertanya O : klien dan keluarga dapat
kepada perawat tentang nutrisi menjawab
seimbang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
dengan
benar