Pasien

Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
MRS

: Tn. Sumadi
: 60 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Pensiunan
: Keputih gang II 10/A
: 755363
: 29 November 2015

Summary of Data Base

Identitas:
Tn. S, 60 tahun

Anamnesis
K.U: Badan lemas
RPS:
- Badan lemas sejak 1 bulan, lemas terus menerus, tidak hilang walaupun istirahat.
Hari sabtu (1 hari yang lalu) bertambah lemas dan pusing
seperti melayang terutama setelah makan mangga yang
manis. Keluhan tersebut
dirasakan sampai akhirnya
pasien memutuskan untuk
berobat hari ini.
- Pasien juga mengeluh mual
dan punggung terasa nyeri
terutama jika badan terasa
lemas, tidak ada muntah,
tidak ada nyeri perut
-Batuk, pilek, demam, sesak,
nyeri dada disangkal
-Pasien mengaku sering haus,

Clue n cue
Laki-laki , 60 thn
Malaise
Nausea
Polidipsi
Polyuria
BB turun
Mata kabur
Kaki sering terasa
kebal
Riwayat DM 18
tahun
hiperglikemia

Problem list

Initial diagnosa

DM tipe 2

DM tipe 2
dengan retinopati
dan neuropati
diabetik

Diagnosis
GDP
GD2PP
HbA1c
Kolesterol

Planning
Terapi
Monitoring
- Infus RL 20
- Keadaan
tts/mnt
umum
- Glocovance
- Vital sign
500/2,5 2x1
- Keluhan
subyektif
Pasien
- Gula darah

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit yang
diderita
- Menjelaskan kepada pasien
rencana pemeriksaan
penunjang, dan terapi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang prognosis
penyakitnya.

sulit tidur karena sering

BAK, mata kabur, kaki
terasa kesemutan dan kebal,
BB menurun, dan jika luka
selalu berbekas hitam sudah
beberapa tahun ini
-pasien rutin berobat dan
meminum
obat
DM
glucovance
RPD:
- Pasien memiliki riwayat
DM 18 tahun
- Riwayat hiperkolesterol
- Riwayat hipertensi
disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
RPK:
- Riwayat DM (+)
- Riwayat hipertensi
disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
RP Sos:
- Pasien adalah pensiunan,
sangat mengatur pola
makan terutama sejak
memiliki DM
- Merokok (+)
- Pasien suka minum jamu
herbal
- Alkohol (-)

Pmx Fisik
Ku : lemah/CM/456
Vital sign :
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 84 x/ mnt regular
RR : 22 x/mnt
Tax : 37,0 oC
- K/L : anemia -/ ikterus -/
cyanotic -/ dyspneu -, faring
hiperemi (-), mata cowong
(-) mukosa mulut normal,
lidah kotor (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-),
tiroid (-), deviasi trachea (-),
peningkatan JVP (-).
Thorax :
Pulmo :
I : normochest, gerak nafas
simetris, retraksi
interkostal(-)
P : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris
P : sonor
+

+
+

+
+

A : suara nafas vesikuler

Ronkhi

- - - -

Wheezing

- - - -

Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak,
pulsasi precordial (-)
P : Ictus cordis kuat angkat
(-), thrill(-)
P : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
I: datar, simetris, Frog shape
(-), Caput medusae (-)
P: supel, L/R ttb, nyeri tekan
(-)undulasi (-)
P: timpani seluruh abdomen
A: BU (+), normal
Ekstremitas :
- Akral hangat

- Edema

+ +
+ +
- - -

- Eritema palmaris

- - - CRT < 2 dtk

Laboratorium:
Hb: 12,0 gr/dl
Lekosit: 11.790 /mm3
Hct: 34.1 %
Trombosit: 395.000 / mm3
GDA stick 195
BUN 13
CS 1,2
Ka 3,3
Na 129
Cl 94