Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK
2015
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
KANTOR CAMAT PANTAI BARU
NAMA BENDAHARA (JABATAN)
BENDAHARA KANTOR CAMAT PANTAI BARU
NPWP INSTANSI / BADAN
005764972922000
ALAMAT INSTANSI / BADAN
PANTAI BARU
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
WEHELMINCI LIMA
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
197405172007012015
KOTA
BAA
TANGGAL PEMBUATAN SPT
20042016
PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU
96301
No
Nama Pegawai
NIP / NRP
NIK
001
BENYAMIN KENAT
195807231982021004 5314042307583001
002
FELIPUS MANU
196308281982021002 5314042808630001
003
ALEXANDER SEUBELAN
196805242005011004 5314042405680001
004
MARIANA JUMIMA LETTE
198006182010012020 5314045806800002
005
JAFRET MARTINUS
MUSKANANFOLA
196203282006041005 5314042803620002
006
POLCE AGUSTINUS
BOBOY
196809032006041009 5314040309660001
007
WILLIAM LEDOH
197803220100012009 5314040906112535
008
SIMON SEUBELAN
198307272014061001 5314042707830001
009
ARNI MERLIN KENAT
198604142014062003 5314045404860002
010
ADI BU PAPA DETHAN
198702172006011002 5314041702870001
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai
Alamat Pegawai
Pangkat/Golongan
153846035922000
BATULELI-ROTE TENGAH
PEMBINA / IVA
153845953922000
OLALALAIN-ROTE TENGAH
PEMBINA / IVA
152906442922000
PENATA MUDA TK.I / IIIB
154949275922000
153846647922000
PENATA MUDA / IIIA
152907739922000
FEAPOPI-ROTE TENGAH
PENGATUR TK.I / IID
154945091922000
NAMODALE-ROTE TENGAH
PENGATUR TK.I / IID
738061183922000
PENGATUR MUDA / IIA
737757120922000
PENGATUR MUDA / IIA
157783135922000
PEGAWAI
Jabatan
Jenis Kelamin
Status
10
Jumlah
Masa
Anak Penghasilan
11
12
KEPALA SEKOLAH
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
TIDAK KAWIN
0 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0912
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
0 0912
KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN
LAKI-LAKI
KAWIN
1 0112
DATA GAJI 1 (SATU
Tambahan
Gaji 13
Status
Pegawai
Kenaikan
Gaji Berkala
Perubahan
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Bulan Mulai
Perubahan
KGB /
Tunjangan
Gaji Pokok
13
14
15
16
17
18
TIDAK
PENUH
TIDAK
4,475,700
YA
PENUH
TIDAK
4,475,700
YA
PENUH
TIDAK
3,281,500
YA
PENUH
TIDAK
2,724,400
YA
PENUH
TIDAK
2,868,700
YA
PENUH
TIDAK
2,752,300
YA
PENUH
TIDAK
2,752,300
YA
PENUH
TIDAK
1,771,760
YA
PENUH
TIDAK
1,771,760
TIDAK
PENUH
TIDAK
2,810,200
KENAIKAN GAJI BERKALA DAN

TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Tunjangan
Khusus
19
20
510,000
4,475,700
389,000
327,000
3,281,500
327,000
327,000
286,000
286,000
180,000
180,000
490,000
2,752,300
Nilai Kenaikan
Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan (selisih
yang terpisah dari KGB (selisih dari
dari Tunjangan
pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
21
22
23
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM

HAL BENDAHARA PEMBAYAR
BERBEDA)
Penghasilan Neto
PPh Pasal 21
(nomor 15 dari
terutang (nomor
1721 A2
22 dari 1721 A2
bendahara lama) bendahara lama)
24
25
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;

SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
PENGHASILAN
KOTOR / BRUTO
TARIF
26
27
5,381,800
15%
5,260,800
15%
3,976,500
5%
3,405,000
5%
3,553,000
5%
2,830,500
0%
2,830,500
0%
2,282,600
0%
1,842,100
0%
3,920,675
5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;

) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL
JENIS HARTA
28
29
807,270
TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TINGGAL
789,120

TINGGAL
198,825

TINGGAL
170,250

TINGGAL
177,650

TINGGAL

TINGGAL

TINGGAL
196,034
MOBIL
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
30
31
2013
OLALAIN-ROTE TENGAH
2000
2007
2008
2000
NAMODALE-ROTE TENGAH
1999
2011
KIJANG SUPER
2015
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN)
32
33
5,000,000
5,000,000
4,000,000
5,000,000
2,000,000
5,000,000
5,000,000
55,000,000
DAFTAR HARTA KE-2
JENIS HARTA

34
35
SEPEDA MOTOR
YAMAHA
SEPEDA MOTOR
HONDA
SEPEDA MOTOR
HONDA
SEPEDA MOTOR
HONDA
SEPEDA MOTOR
YAMAHA
SEPEDA MOTOR
HONDA
SEPEDA MOTOR
YAMAHA

TINGGAL
TANAH/RUMAH
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
36
37
2013
24,000,000
2011
17,500,000
2014
17,500,000
2010
17,500,000
2015
18,500,000
2015
17,500,000
2015
18,500,000
2014
100,000,000

JENIS HARTA
38
39
DAFTAR HARTA KE-3

TAHUN PEROLEHAN
40
41
HARGA PEROLEHAN

42
43
DAFTAR HARTA KE-4
JENIS HARTA

44
45
DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
46
47

JENIS HARTA
48
49
DAFTAR HARTA KE-5

TAHUN PEROLEHAN
50
51
HARGA PEROLEHAN

JENIS HUTANG
52
53
54
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
58
59
55
56
57
BRI UNIT ROTE
BAA
2014
45,000,000
BANK NTT
BAA
2013
103,000,000
BRI UNIT ROTE
BAA
2015
30,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
BANK NTT BAA
BAA
2015
30,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK
BANK NTT
BAA
2014
80,000,000
BANK NTT BAA
BAA
2013
90,000,000
BANK NTT BAA
BAA
2015
40,000,000
BANK NTT BAA
BAA
2014
86,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
63
64
60
61
62
BANK NTT
BAA
2012
65,000,000
BANK NTT
BAA
2012
80,000,000
BANK NTT
BAA
2013
80,000,000
UTANG BANK /
LK BUKAN BANK

PINJAMAN
PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
68
69
65
66
67
KOPERASI
SEHATI
BAA
2015
15,000,000

PINJAMAN
PINJAMAN
70
71
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
72
73
74

PINJAMAN
PINJAMAN
75
76
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
77
78
ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
79
80
81
SELVI KENATMUSKANANFOLA
ISTRI
JULIANAN PAULINA MANUSEME
ISTRI
AFLIANA SEUBELANSINLAE
ISTRI
HERMANUS SINLAE
SUAMI
MARGARITA
MUSKANANFOLA-NDUN
ISTRI
ASNAT LEDOHTANANGGOE
ISTRI
ARNI MERLIN KENAT
ISTRI
SIMON SEUBELAN
SUAMI
LELY EIRENE MAYOPU
ISTRI
PEKERJAAN
NAMA
NIK
82
83
84
WIRASWASTA
ETRIN MEGAWATI KENAT
WIRASWASTA
RITHA MANU
WIRASWASTA
WINDY SEUBELAN
WIRASWASTA
SINYO SINLAE
WIRASWASTA
FITRI MUSKANANFOLA
WIRASWASTA
JENACI LEDOH
PNS
SHEREN SEUBELAN
PNS
PNS
PRINCES MIKHAILA
JOSIANA DETHAN
GGOTA KELUARGA KE-2
ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
NAMA
85
86
87
ANAK
MAHASISWA
MERDA PUTRI BUNGSU

KENAT
ANAK
MAHASISWA
MARDI MANU
ANAK
MAHASISWA
RANDI SEUBELAN
ANAK
SISWA
JOERGE SINLAE
ANAK
SISWA
NENSI MUSKANANFOLA
ANAK
MAHASISWA
ANAK
SISWA
ANAK KANDUNG
STEVANIE SEUBELAN
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
88
89
90
ANAK
SISWA
ANAK
MAHASISWA
ANAK
SISWA
ANAK
SISWA
ANAK
SISWA
ANAK
TK
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
91
92
93
PEKERJAAN
NAMA
NIK
94
95
96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
97
98
FORMULIR
1770 S
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;

DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
NPWP
1 5
7 7 8
NAMA WAJIB PAJAK
A D I
3 1 3
PEKERJAAN
P E G A W A I
NO. TELEPON
B U
P A P A
9 2 2
KK
N E G E R I
PH
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
0 0 0
S I P I L
NO. FAKS
HB
BERI TANDA "X" PADA
SPT PEMBETULAN KE -
D E T H A N
STATUS KEWAJIBAN
:
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
2 0 1 5
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
KLU :
9 6 3 0 1
MT
NPWP ISTERI / SUAMI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
8,562,301
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
8,562,301
C. PPh TERUTANG
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
8,562,301
42,000,000
. 8
TK /
K/
K/I/
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

9
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
10
11
D. KREDIT PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA
12
13
14a
(11-12)
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
..
a.
PPh PASAL 25
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
G. LAMPIRAN
Lampiran huruf d]
14b
15
TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL
BLN
THN
16
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
b.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
..
c.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
a.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK
KUASA
NAMA LENGKAP
A D I
NPW P
1 5
F.1.1.32.18
TANGGAL
B U
7 7 8
2 0
0 4
2 0 1 6
TGL
BLN
THN
P A P A
3 1 3
D E T H A N
5
9 2 2
0 0 0
TANDA TANGAN
1770 S - I
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH
7
I
5
A
2 0 1 5
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A
JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
JBB
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
BUKTI PEMOTONGAN/
JENIS PAJAK :
JUMLAH PPh YANG
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
PPh PASAL 21/

22/23/24/26/DTP*
DIPOTONG / DIPUNGUT
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
1.
BENDAHARA KANTOR CAMAT

PANTAI BARU
00.576.497.2-922.000
1.2-12.1400000010
20/04/2016
PPh PASAL 21
NO
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catatan :
*)
JBC
- DTP : Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-I
1770 S - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
7
I
5
A
DASAR PENGENAAN PAJAK/

PENGHASILAN BRUTO
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(1)
(2)
(Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
(4)
3,920,675
11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12.
DIVIDEN
13.
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
NO.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
NO.
10.
196,034
196,034
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(4)
(5)
(3)
KETERANGAN
(Rupiah)
(1)
(2)
1.
043
MOBIL (KIJANG SUPER)
2015
55,000,000
(6)
2.
061
TANAH / BANGUNAN TEMPAT TINGGAL

(TANAH/RUMAH)
2014
100,000,000
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
JBB
155,000,000
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
KODE
UTANG
NAMA PEMBERI PINJAMAN
ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
101
NO.
BANK NTT BAA
BAA
2014
86,000,000
2
3
4
5
dst
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D
NO.
(1)
JBC
86,000,000
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NAMA
NIK
(2)
(3)
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(4)
(5)
LELY EIRENE MAYOPU
ISTRI
PNS
PRINCES MIKHAILA JOSIANA DETHAN
ANAK KANDUNG
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-II
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
1
NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :
H.03
NAMA
BENDAHARA
H.04
NOMOR :
2 -
12
15
H.01
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
00000010
PENGHASILAN [mm - mm]
01
H.02
NPWP
BENDAHARA :
FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
12
H.05
BENDAHARA KANTOR CAMAT PANTAI

BARU
00.576.497.2
922
000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.
NPWP
: A.01
15.778.313.5-922.000
6. JENIS KELAMIN :
2.
NIP/
NRP
: A.02
198702172006011002
7.
3.
NAMA
: A.03
ADI BU PAPA DETHAN
8.
4.
A.04
PANGKAT/
GOLONGAN :
5.
ALAMAT
A.05
PENATA MUDA TK.I
A.09
CJ LAKI-LAKI
26
A.09
NIK
:
=D 5314041702870001
F2
STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN
6
KELUARGA UNTUK PTKP
K/
IIIB
A.07
TK /
HB /
A.10
: A.06
9. NAMA JABATAN
A.11
: A.13
PEREMPUAN
A.12
KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1.
GAJI POKOK/PENSIUN
2.
TUNJANGAN ISTERI
395,360
3.
TUNJANGAN ANAK
158,144
4.
JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
553,504 berkala
5.
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN
6.
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
5,880,000
7.
TUNJANGAN BERAS
2,607,120
8. TUNJANGAN KHUSUS
3.729.700
3.729.700
9.
TUNJANGAN LAIN-LAIN
10.
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)
9,040,624
PENGURANGAN :
12.
BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
13.
IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
14.
JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)
452,031
26,291
478,323
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15.
JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)
16.
JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA
17.
JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
18.
PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
19.
PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
20.
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
21.
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22.
PPh PASAL 21 TERUTANG
23.
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
8,562,301
8,562,301
42,000,000
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN
23B
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT :
C.01
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
C.02
BARU
C.03
C.04
D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1.
NPWP
: D.01
2.
NAMA
: D.02
00.576.497.2
922
WEHELMINCI LIMA
4. TANGGAL & TANDA TANGAN
000
D.04
20
04
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
197405172007012015
2016
PENSIUN
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
FORMULIR 1721 - VII

Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
NOMOR :
H.01
###. 4
12
15
00000010
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
15.778.313.5
922
1. NPWP
A.01
2. NAMA
A.03
ADI BU PAPA DETHAN
3. ALAMAT :
A.04
000
2. NIK / NO. PASPOR :
A.02
5314041702870001
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
21
KODE OBJEK PAJAK
JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO
(Rp)
TARIF
(%)
PPh DIPOTONG
(RP)
(1)
(2)
(3)
(4)
402
01
3,920,675
5%
196,034
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :
C.01
2. NAMA :
C.02
00.576.497.2
- 922 . 000
WEHELMINCI LIMA
3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.03
20
04
2016
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01
2. 21-401-02
3. 21-402-01
4. 21-499-99
Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
IDENTITAS
PAJAK PENGHASILAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 5
DIISI OLEH PETUGAS KPP
BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA 'X' PADA
WAJIB PAJAK
H.03
SPT TAHUNAN
PERHATIAN :
TAHUN PAJAK
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP
I.01
NAMA WAJIB PAJAK
I.02
SPT PEMBETULAN KE
H.01
H.02
- .
15.778.313.5
922
000
ADI BU PAPA DETHAN
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1
2
Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya
Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
TK/
Penghasilan Tidak Kena Pajak
K/
A.03
A.04
K/I/
A.05
A.01
9,040,624
A.02
478,323
A.06
42,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )
A.07
Pajak Penghasilan Terutang
A.08
Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain
A.09
A.12
a.
A.10
b.
A.11
Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
(5-6)
Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8
Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final
B.01
3,920,675
Pajak Penghasilan Final Terutang
B.02
196,034
10
B.03
11
C.01
155,000,000
12
C.02
86,000,000
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11
Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01
20
dd
04
mm
2016
yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEMBERI KERJA

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

KANTOR CAMAT PANTAI BARU

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

BENDAHARA KANTOR CAMAT PANTAI BARU

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEGAWAI NEGERI SIPIL

MARIANA JUMIMA LETTE

ARNI MERLIN KENAT

ADI BU PAPA DETHAN

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA / IIIA

PENGATUR TK.I / IID

PENGATUR TK.I / IID

PENGATUR MUDA / IIA

PENGATUR MUDA / IIA

KANTOR CAMAT PANTAI BARU

PENATA MUDA TK.I / IIIB

KEPALA SEKSI PEMERINTAHAN

DATA GAJI 1 (SATU

KENAIKAN GAJI BERKALA DAN

DATA GAJI 1 (SATU) BULAN

KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;

AN PPH FINAL (UANG MAKAN;

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

DAFTAR HARTA KE-2

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-4

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

BRI UNIT ROTE

BRI UNIT ROTE

BANK NTT BAA

BANK NTT BAA

BANK NTT BAA

BANK NTT BAA

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2