DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Lily Fitriani
10711213
15 Maret 2016
RSUD Kebumen
15 Februari 30 April 2016

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S (inisial)

RM

: 304.366

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 65 tahun

Alamat

: Petanahan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal

: 15 Maret 2016

Pukul : 16.00 WIB.

Pasien masuk RS pada tanggal

: 14 Maret 2016

Pukul : 20.06 WIB

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Sesak nafas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS.
Sesak nafas pasien rasakan terus-menerus dan tidak berkurang walaupun pada saat
pasien istirahat, sesak sedikit berkurang pada posisi setengah duduk. Pasien juga
mengeluhkan lemas (+) mata berkunang-kunang (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) mual
(+) muntah (+) tiap kali makan >3x/hari, muntah pasien merupakan isi dari makanan
yang pasien makan (+) muntah darah (-) nafsu makan menurun (+). BAB (+) terakhir
kemarin, lembek berwarna kuning, nyeri saat BAB (-). BAK (+) sedikit pada pagi ini,
pasien juga sulit menahan BAK. Keluhan sulit menahan BAK sudah pasien rasakan
sejak 2 bulan SMRS namun terasa semakin sering sejak 10 SMRS sehingga pasien

menjadi sering mengganti pakaian dalamnya. Pasien mengatakan bahwa tidak ada
kelainan dengan warna air kencingnya keluhan nyeri saat berkemih ataupun nyeri perut
bagian bawah juga tidak pasien alami.
Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal pada seluruh tubuhnya. Keluhan gatal
pasien rasakan seperti terdapat dari dalam (bukan berasal dari gigitan serangga) dan
rasa gatal tidak hilang jika digaruk. Keluhan gatal pasien rasakan sejak 3 bulan yang
lalu namun bersifat hilang timbul, namun keluhan gatal tersebut memberat sejak 10 hari
SMRS.
Keluhan lain seperti nyeri dada (-) keringat dingin malam hari (-) berdebar-debar
(-) bengkak pada kedua kaki (-) perut yang terasa membesar (-) tidur dengan bantal
yang tinggi (-). Pasien tidak pernah cek gula darah maupun melakukan pemeriksaan
rutin kesehatan lain sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi
maupun diabetes melitus. Pasien terbiasa minum teh manis hangat di pagi hari. Pasien
memiliki kebiasaan gemar mengkonsumsi minuman jamu-jamuan sejak pasein masih
muda, jamu-jamuan tersebut secara rutin hampir setiap hari pasien konsumsi. Pasien
juga sering mengkonsumsi makan-makanan yang digoreng. Pasien juga jarang
berolahraga.
4. Anamnesis Susunan Sistem
Kepala

: pusing (+), demam (-)

Mata

: penglihatan terasa berkunang-kunang (+)

Telinga

: gangguan pendengaran (-), telinga berdenging (-)

Hidung

: pilek (-) mimisan (-)

Mulut

: lidah terasa pahit (+), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: nyeri telan (-), susah menelan (-)

Leher

: pembesaran gondok (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Jantung

: nyeri dada (-) berdebar(-)

Paru

: sesak nafas (++), batuk (-), batuk darah (-), asma (-)

Gastrointestinal

: nafsu makan menurun (+), nyeri perut (+), mual (+), muntah (+)
>3x/hari, BAB (+) normal

Saluran kemih

: BAK (+) sedikit, warna kuning jernih, sulit menahan BAK (+) nyeri
BAK (-)

Neurologik

: kejang (-), gangguan kesadaran (-)

Psikologik

: cemas (-), depresi (-)

Kulit

: gatal (+), ruam / bintik kemerahan (-), akral dingin (-)

: lemas (+), pegal (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-)
Muskuloskletal
5. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa disangkal

Riwayat hipertensi dan DM diangkal

Riwayat asma dan alergi obat disangkal

Riwayat mondok di RS disangkal.

6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

-

Paman pasien riwayat sakit gula dan cuci darah (+)

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat asma dan alergi obat disangkal.

7. Riwayat Pribadi dan Lingkungan

Pasien saat ini pasien tinggal satu rumah dengan ibu kandung pasien dan kakak
pasien. Pasien bekerja bantu-bantu di rumah karena semenjak mudah lelah dan sakit ini
pasien hanya terbatas di rumah saja.
Pasien makan sehari 3 kali, dengan lauk pauk seadanya dan sayur - mayur.
Namun pasien terbiasa makan dengan tahu dan tempe goreng. Pasien tinggal di rumah
yang sudah berdinding tembok dan berlantai semen. Di rumah pasien juga terdapat
kamar mandi dengan WC. Rumah pasien mendapatkan cukup cahaya dan ventilasi
udara.
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Tanggal

14-03-16

TD
T

230/130
36,2

HR
RR

120
40

15-03-16
190/122
35,8

16-03-16
180/100
36

122
32

108
24

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK : 20 Januari 2016

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum, kesadaran

: Lemah, Compos Menis

GCS

: E4V5M6

Tinggi badan

: 158

Berat badan

: 50 Kg

jam : 15.00 WIB

B. PEMERIKSAAN KEPALA

: Normochepal, CA (-/-), SI (-/-), pernafasan

cuping hidung (+)

C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi
: leher tampak simetris, masa (-), pembesaran

Palpasi
Pemeriksaan trakea

limfonodi (-), jaringan parut (-)

: pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan limfonodi
(-), limfadenopati (-)
: deviasi trakea (-)

Pemeriksaan kel. Tiroid

: pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pemeriksaan tekanan vena

: JVP 5+2, tidak ditemukan pembesaran tekanan

sentral

vena sentral

D. PEMERIKSAAN THORAKS

Jantung

Inspeksi

: bentuk dinding dada simetris, Ictus cordis

tampak terangkat kuat pada SIC V, pada linea
axilla anterior sinistra
: Ictus cordis teraba pada SIC V, pada linea

Palpasi

axilla anterior sinistra , kuat angkat (+), trill(-)

: Batas jantung Atas :

Perkusi

SIC 3 linea midsternalis sinistra

Kanan : - SIC 5 Linea axillaris anterior

Kiri

: - SICS 5 Linea midsternalis sinistra

: BJ I-II regular, murmur (-), bising (-)

Auskultasi
: bentuk dinding dada simetris, gerak nafas cepat

Paru

dan simetris (+), penggunaan otot bantu nafas

inspeksi

(+) benjolan (-), bekas luka (-)

: Vokal fremitus simetris, krepitasi (-), massa (-)

Palpasi
Perkusi

: Batas pengembangan paru dalam batas normal

: Suara Vesikular (+/+), ronchi (+/+) whezzing (+/
+)

Auskultasi

: bentuk dinding abdomen datar, sikatriks (-),

E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi

striae (-), benjolan (-)

: BU (+) 10 x/menit
: suara timpani di empat regio abdomen, batas

Auskultasi
Perkusi

hepar dbn.
: supel, NT (-)
: ginjal tidak teraba saat pemeriksaan, nyeri ketok
ginjal (-)

Palpasi

: batas kanan hepar pada LMD dibawah arkus

kosta, pekak hati 8 cm
batas kiri hepar pada LSD pekak hati 4 cm

Pemeriksaan ren

pinggir hepar teraba tumpul

permukaan hepar teraba kenyal, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan hepar

: perkusi lien, tidak didapati pembesaran

: tes undulasi (-) , tes redup berpindah (-)

Pemeriksaan lien
Pemeriksaan asites
: odem (-/-), kekuatan otot 5
: odem (-/-), kekuatan otot 5.
F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Ekstremitas atas

 Ekstremitas bawah

V. Pemeriksaan Penunjang Yang Sudah Dilakukan

Darah Lengkap, Kimia rutin dan Elektrolit kimia (terlampir)

Rontgen Thorax (terlampir)

VI. Rencana Pemeriksaan Penunjang

Analisa Gas Darah (AGD)

Urinanalis

BNO IVP

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)
A. Masalah aktif

Sesak nafas

Lemas dan Penglihatan terasa berkunang-kunang

Mual, muntah

Nyeri perut

Penurunan nafsu makan

Kesulitan menahan BAK

Gatal-gatal pada kulit.

B. Masalah pasif

Kebiasaan jarang olahraga

Pola makan goreng-gorengan dan kebiasaan minum manis.

VII.

DIAGNOSIS
CKD

VIII.

RENCANA
TINDAKAN TERAPI :
-

Tindakan Farmakologi

Oksigen 4 5 liter per menit

Pro HD CITO

Pemberian cairan kristaloid rumatan :

o

Infus Asering 10 tpm

Inj lasix

4 x 1amp

Mexylon

12,5 mEq (drip)

Inj Ranitidin

1 x 1 amp K/P

Inj Ondansetron

1 x 1 amp K/P

Amlodipine tab 10mg 1 x 1

CaCO3 tab

3x1

Asam Folat tab

3x1

Tindakan Non-Farmakologi

Pantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien.

Posisikan pasien setengah duduk.

Pantau input dan output cairan

Motivasi pasien untuk intake asupan nutrisi yang disediakan RS.

Membatasi aktivitas (bedrest)

HASIL LABORATORIUM 14 Maret 2016

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

5,7 (L)

g/dl

11,7-15,5

Leukosit

18,1 (H)

103/ul

3,6-11,0

Hematokrit

16 (L)

35-47

Eritrosit

1,9 (L)

106/ul

3,80-5,20

Trombosit

175

103/ul

150-400

MCH

30

pg

26-34

MCHC

35

g/dl

32-36

MCV

85

fL

80-100

Eosinofil

0,10

1-4

Basofil

0,20

0-1

Netrofil

92,60 (H)

50-70

Limfosit

2,80 (L)

22-40

Monosit
Kimia Klinik

4,30

4-8

Gula Darah Sewaktu

135 (H)

mg/dl

70-120

Ureum

289 (H)

mg/dl

10-50

Creatinin

15,49 (H)

mg/dl

0,60-1,10

SGOT

108 (H)

U/L

0-35

SGPT
Elektrolit Kimia

73 (H)

U/L

0-35

Kalium

6,5 (H)

mmol/L

3,5 - 5,3

Natrium

124 (L)

mmol/L

135 148

Chlorida

94 (L)

mmol/L

98 - 107

DIFF COUNT

HASIL RONTGEN THORAX 14 Maret 2016

Kesan :
Cardiomegali
Oedema pulmo mixed infection
V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
A. Sesak nafas

Aseesment : oedem pulmo, sindroma uremia, asidosis metabolik, hiperkalemia.

IPDX : laboratorium darah lengkap, rontgen thorax

IPTX : Oksigen 4 5 liter per menit, Inj lasix 4 x 1amp

IPMX : keadaan umum, vital sign

IPEX : istirahat, konsumsi makanan yang lunak, mudah dicerna, cairan cukup.
B. Mual, muntah, penurunan nafsu makan

Aseesment : sindroma uremia, asidosis metabolik, hiperkalemia, gastritis erosifa

hemoragik, gastropati NSAID, tukak lambung.

IPDX : laboratorium darah lengkap, rontgen thorax/USG abdomen, endoskopi

IPTX : Inj Ranitidin 1 x 1 amp K/P, Inj Ondansetron 1 x 1 amp K/P

IPMX : keadaan umum, vital sign, cek ulang darah rutin

IPEX : istirahat, konsumsi makanan yang lunak, mudah dicerna, rendah lemak,
dan serat, cairan cukup.

C. Nyeri perut

Aseesment : gastritis, dispepsia, ulkus gaster

IPDX : laboratorium darah lengkap, rontgen thorax/USG abdomen, endoskopi

IPTX : Inj Ranitidin 1 x 1 amp K/P, Inj Ondansetron 1 x 1 amp K/P

IPMX : keadaan umum, vital sign, makanan dan cairan

IPEX : istirahat, diet lambung, tidak mengkonsumsi minum yang mengandung

cafein, pedas dan masam.
D. lemas

Aseesment : anemia, infeksi, sindroma uremia, asidosis metabolik, hiperkalemia.

IPDX : laboratorium darah rutin

IPTX : transfusi darah

IPMX : keadaan umum, vital sign, cairan yang cukup

IPEX : istirahat, makanan bergizi, minuman yang manis secukupnya.