REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN UMUR 9 BULAN DENGAN KDS, ISPA DAN

DATTD
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Ridwan
01.210.6262

Pembimbing:
dr. CH. Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: Ridwan

NIM

: 012106262

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

: Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul

: Seorang Anak Perempuan dengan kejang demam sederhana, ispa, dan

DATTD

Demak, 5 Maret 2016

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing,

dr. CH. Rini Pratiwi, Sp.A

2

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal masuk
Bangsal

: An. I.N
: 9 bulan
: Perempuan
: Ds. Kedandang 3/4, Demak
: 17 Maret 2016
: Dahlia

2. IDENTITAS ORANG TUA

i. Ayah
a. Nama

: Tn. A M

b. Umur

: 30 tahun

c. Pekerjaan

: petani

d. Pendidikan

: SD

ii. Ibu
a. Nama Ibu

: Ny. M

b. Umur

: 27 tahun

c. Pekerjaan

: ibu rumah tangga

d. Pendidikan

: SMP

B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan bapak dan ibu
pasien pada tanggal Selasa, 17 Maret 2016 pukul 13.30 WIB di Bangsal Dahlia RSUD
Sunan Kalijaga Demak kamar nomor 6 dan didukung dengan catatan medik.

a. Keluhan Utama :
Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD Sunan Kalijaga Demak dengan keluhan kejang 1 kali
di rumah, durasi kejang selama + 5 menit, saat kejang pasien tidak sadar dan
setelah kejang pasein sadar. Kejang disertai demam + 1 hari , sebelumnya pasein
tidak pernah sakit kejang seperti ini dan di keluarga pasien tidak ada yang kejang
dengan riwayat demam. 2 hari yang lalu pasien mengeluh Batuk (+), pilek (+),
mual (-), muntah (-), BAB normal, BAK normal
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang disertai demam sebelumnya disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mempunyai riwayat kejang disertai demam
e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku memeriksakan kehamilan di bidan 2x pada usia kehamilan 3 bulan
dan 7 bulan. Ibu juga mengaku sudah mendapat suntikan TT. Ibu mengaku tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama
kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum
obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir dari ibu G2P1A0, usia kehamilan 38 minggu, lahir secara
normal di bidan, langsung menangis, berat badan 2800 gram
Kesan: neonates aterm, lahir normal pervaginam.

g. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi
dasar lengkap.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.
h. Riwayat Tumbuh Kembang Anak
4

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2800. Panjang badan lahir : ibu lupa
Berat badan sekarang : 5,9 kg. Tinggi badan 55 cm.
Perkembangan
1. Anak mulai tersenyum spontan ibu lupa
2. Anak mulai tengkurap umur 4 bulan
3. Anak mulai duduk dengan bantuan ibu lupa
Saat ini anak berusia 9 bulan
Kesan
: Perkembangan anak sesuai umur
i. Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI rutin diberikan pada anak ditambah pendamping ASI selama 3 kali dalam
sehari.
j. Riwayat Imunisasi
a. BCG
b.
c.
d.
e.

: 1 x (usia 2 bulan), scar (+) di lengan kanan

atas
Hepatitis
: 3 x ( lahir, 3 bulan, 4 bulan)
Polio
: 4x (ibu lupa)
DPT
: 3 x (pada 3 bulan, 4 bulan, 5 bulan)
Campak
: 1x (pada bulan ke 9)
Kesan : Riwayat imunisasi dasar anak sesuai umur

k. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengunakan KB
l. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal serumah bersama kedua orang tuanya dan saudara kandungnya. Ayah
bekerja sebagai petani dan ibu rumah tangga. Lingkungan rumahnya kurang bersih
Kesan

: keadan sosial ekonomi kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 17 Maret 2016 jam 12.30 Wib di bangsal Dahlia ruang RSUD Sunan
Kalijaga .
Anak perempuan usia 9 bulan. Berat badan 5,9 kg. Tinggi badan 55 cm.
a. Keadaan umum
b. Status Gizi
c. Tanda Vital
Nadi

: tampak lemah

: baik

:
: 140 x/menit, isi dan tegangan cukup
5

RR

: 39 x/menit

Temperatur

: 38,4 C aksiler

Status Generalis
d. Kepala
Bentuk

: mesocephal (lingkar kepala 41 cm)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik -/-, edem palpebra -/-,

cowong -/-

Hidung

: napas cuping (-), sekret (+)

Telinga: discharge (-)

Mulut

: bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), gusi berdarah
(-), sariawan (-), sianosis (-)

Tenggorokan : faring & tonsil hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

e. Dada
Paru
Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: sela iga melebar (-), strem fremitus menurun

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Suara dasar

: vesikuler +/+ di seluruh lapang paru

Suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat

angkat, dan tidak melebar

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

6

Frekuensi

: 140 x/menit

f. Abdomen
Inspeksi

: Datar, supel,

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Pekak sisi (-) Normal

Palpasi

: Nyeri tekan (+) di regio epigastrium, Masa intra abdomen (-),

nyeri ketok (-), tugor kembali cepat

Hepar

: 1/3 1/3 Blank-Hart

Lien

: S0

g. Anggota gerak
Superior

Inferior

Akral dingin

+/+

+/ +

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

Capp. Refill

-/ -

< 2

< 2

Kesan : Normal
h. Pemeriksaan status fokal
i. Kekuatan motorik : 5
ii. Rangsang sensoris : baik
iii.
Reflek fisiologis :
a. Reflek tendo bisep
b. Reflek tendo trisep
c. Reflek patella
d. Reflek archiles
iv. Reflek patologis :
a. Babinski
:b. Bing
:c. Tunnel
:d. Hoffman
:-

: (+) normal
: (+) normal
: (+) normal
: (+) normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 17 Maret 2016
Hb : 10
Ht: 31,1
Lk: 10440
Tr: 147.000
GDS: 128
Kesan: normal
Tanggal 18-3-2016
Pemeriksaan Elektrolit
Na: 140,03
K; 4,11
Ca:10,43
Mg: 2,0
Cl : 103,31
Kesan : normal
8

Tanggal 20-3-2016
Feses Rutin
Amoeba : Bakteri : +
Leukosit : Kesan normal

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang Demam Sederhana
Kejang Demam Kompleks
Epilepsi
2. DATTD
Diare et causa amoeba
Diare et causa virus
Diare et causa bakteri
3. ISPA
Rinitis Akut
F. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Kejang Demam Sederhana
2. DATTD
3. ISPA

G. DIAGNOSIS KERJA
o Diagnosis Utama
: Kejang Demam Sederhana
o Diagnosis Tambahan : DATTD
o

Diagnosis Gizi

: Baik

Diagnosis Sosial Ekonomi

: Kurang

Diagnosis Imunisasi

: Imunisasi dasar dapat dinilai

H. INITIAL PLAN
a. Assesment : Kejang Demam Sederhana,
Tx

Mx

:
Infus RL 10 tpm
Injeksi PCT 6x60 mg
Injeksi cefo 3x200mg
Injeksi Diazepam 1,5 mg IV ( bila kejang)
Stesolid suup 2,5 mg
: Monitoring vital sign ( awasi suhu)
Awasi KU

Ex

Menjelaskan pada orang tua tentang penyakit yang diderita oleh anak

Menjelaskan cara kompres

Makanan dan minuman yang diberikan harus dari RS

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

10

J. PROGRESS NOTE

Keluhan
KU
Tanda
Vital
Px.Fisik

Harike1
(17/3/16)
Panas, batuk,
pilek, kejang 1
kali di rumah
Sadar, kurang
aktif, lemah
HR = 140 x/mnt
RR = 30 x/mnt
T = 38,4 C
Kepala :
mesocephal
Mata:Konjungti
vaAnemis (-/-),
cowong (-)
Mulut : bibir
kering (-)
sianosis (-), gusi
berdarah (-)
Tenggorokan :
Uvula
ditengah,tonsil
hiperemis (-),
faring hiperemis
(-)

Harike2
(18/3/16)
Batuk, pilek

Harike3
(19/3/16)
Batuk, pilek,
mencet 4x

Hari ke 4
(20/3/16)
pilek

Sadar, lemas

Sadar, lemas

Sadar.baik

HR = 135 x/mnt
RR = 30 x/mnt
T = 37,6 C
Kepala :
mesocephal
Mata:Konjungtiva
Anemis
(-/-),cowong (-)
Mulut : bibir
kering (+) sianosis
(-), guzi berdarah
(-)
Tenggorokan :
Uvula
ditengah,tonsil
hiperemis (-),
faring hiperemis (-)

HR = 140 x/mnt
RR = 30 x/mnt
T = 37,6 C
Kepala :
mesocephal
Mata:Konjungti
vaAnemis
(-/-),cowong (-)
Mulut : bibir
kering (+)
sianosis (-), guzi
berdarah (-)
Tenggorokan :
Uvula
ditengah,tonsil
hiperemis (-),
faring hiperemis
(-)

HR = 135 x/mnt
RR = 30 x/mnt
T = 36 C
Kepala :
mesocephal
Mata:Konjungti
vaAnemis
(-/-),cowong (-)
Mulut : bibir
kering (-)
sianosis (-), guzi
berdarah (-)
Tenggorokan :
Uvula
ditengah,tonsil
hiperemis (-),
faring hiperemis
(-)

Thoraks :
Simetris (+),
SDV (+/+)
Perkusiredup
pada basis paru,
redup pada
jantung, pekak
hati

Thoraks :
Simetris (+), SDV
(+/+)
Perkusi
redup pada basis
paru, redup pada
jantung, pekak hati

Thoraks :
Simetris (+),
SDV (+/+)
Perkusi
redup pada basis
paru, redup pada
jantung, pekak
hati

Thoraks :
Simetris (+),
SDV (+/+)
Perkusi
redup pada basis
paru, redup pada
jantung, pekak
hati

Abdomen
:Hepatosplenom
egali (-)
Nyeri tekan
(-)Nyeri ketok
(-), turgor baik

Abdomen :
Hepatosplenome
gali (-)
Nyeri tekan
(-)Nyeri ketok
(-)

Abdomen :
Hepatosplenome
gali (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketok (-),
turgo baik
Ekstermitas:

Abdomen :
Hepatosplenomega
li (-)
Nyeri tekan
(-)Nyeri ketok (-),
turgor baik
Ekstermitas:
11

Ekstermitas:

oedem, akral
dingin
ekstermitas
tidakada

oedem, akral
dingin ekstermitas
tidakada

Hb : 10

Na: 140,03

Ekstermitas:
oedem sudah
berkurang, akral
dingin
ekstermitas
tidakada
Amoeba : -

Ht: 31,1

K; 4,11

Bakteri : +

Lk: 10440

Ca:10,43

Leukosit : -

Tr: 147.000

Mg: 2,0

Kesan normal

GDS: 128

Cl : 103,31

Kesan: normal

Kesan : normal

Ass.

: 1/40
: 1/400
KDS,ISPA

KDS,ISPA

Terapi

Infus RL 10tpm

Px.
Penunjang

oedem sudah
berkurang, akral
dingin
ekstermitas
tidakada

Infus RL 10 tpm

KDS, ISPA,
DATTD
Infus RL 10tpm

KDS, ISPA,
DATTD
Infus RL 10tpm

Injeksi PCT

Injeksi PCT 6x60

Injeksi PCT

Injeksi PCT

6x60 mg

mg

6x60 mg

6x60 mg

Injeksi cefo

Injeksi cefo

Injeksi cefo

Injeksi cefo

3x200mg

3x200mg

3x200mg

3x200mg

Injeksi

Injeksi Diazepam Injeksi

Injeksi
1,5 mg IV ( bila Diazepam
1,5 Diazepam
1,5
kejang)
mg IV ( bila mg IV ( bila
kejang)
kejang)

Diazepam 1,5
mg IV ( bila
kejang)

12

L-bio
sch
Zink
tablet

1x1 L-bio 1x1 sch

1x1

Zink 1x1 tablet

Program - Awasi KU, tanda - Awasi KU, tanda

vital
vital
- Pemeriksaan
- O2 nasal aff
elektrolit
- O2 2 pm

- Awasi KU, tanda - Awasi KU, tanda

vital
vital
- FR rutin

Prognosi - Quo ad vitam : - Quo ad vitam : - Quo ad vitam : - Quo ad vitam:

s
dubia
ad
dubia ad bonam
ad bonam
ad bonam
bonam
- Quo ad sanam: - Quo ad sanam: - Quo ad sanam:
- Quo ad sanam:
dubiaad bonam
ad bonam
ad bona
dubiaad
bonam
- Quo
ad - Quo
ad - Quo
ad
fungsional
:
fungsional : ad
fungsional
:
- Quo
ad
dubia ad bonam
bonam
ad bonam
fungsional
:
dubia
ad
bonam

13

Hari ke 5
(1/3/16)
Keluhan
KU
Tanda Vital
Px.Fisik

Sadar, kurang aktif, lemah

HR = 140 x/mnt
RR = 30 x/mnt
T = 36,4 C
Kepala : mesocephal
Mata: KonjungtivaAnemis (-/-),
Mulut : bibir kering (-) sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan :
Uvula ditengah,tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Thoraks : Simetris (+), SDV (+/+)
Perkusi
Sonor pada paru, redup pada jantung, pekak hati
Abdomen : Hepatosplenomegali (-)
Nyeri tekan (+)
Nyeri ketok (-)
Ekstermitas: oedem (-), akral dingin ekstermitas tidakada

Px. Penunjang
Ass.
Terapi

KDS, ISPA, DATTD

Injeksi PCT 6x60 mg

Injeksi cefo 3x200mg

Injeksi Diazepam 1,5 mg IV ( bila kejang)

Infus RL 10 tpm

L-bio 1x1 sch

Zink 1x1 tablet

14

Program

- Awasi KU, tanda vital

- Aff Infus
- Progam oral: cefadroxil syr 2x2/3 cth
- BLPL

Prognosis

- Quo ad vitam
- Quo ad sanam
- Quo ad fungsional

: dubia ad bonam
: dubiaad bonam
: dubia ad bonam

15