Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Created By Sam.
Ns
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Pola Nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Kurang Pengetahuan
Risiko Aspirasi
Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,
(1)
(2)
(3)
(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(8)
(9)
(10)
(11)
12
12
13
14
15
16
17
17
18
19
20
21
22
23
24
24
25
26
27
27
28
29
29
Page 1
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
NOC:
berhubungan dengan:
Resp
- Infeksi, disfungsi
iratory status : Ventilation
neuromuskular, hiperplasia dinding
Resp
bronkus, alergi jalan nafas, asma,
iratory status : Airway patency
trauma
Aspir
- Obstruksi jalan nafas : spasme
ation Control
jalan nafas, sekresi tertahan,
Setelah dilakukan tindakan
banyaknya mukus, adanya jalan nafas keperawatan selama ..pasien
buatan, sekresi bronkus, adanya
menunjukkan keefektifan jalan nafas
eksudat di alveolus, adanya benda
dibuktikan dengan kriteria hasil :
asing di jalan nafas.
Mendemonstrasikan batuk efektif
DS:
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
- Dispneu
(mampu mengeluarkan sputum,
DO:
bernafas dengan mudah, tidak
- Penurunan suara nafas
ada pursed lips)
- Orthopneu
Menunjukkan jalan nafas yang
- Cyanosis
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Kelainan suara nafas (rales,
irama nafas, frekuensi pernafasan
wheezing)
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak
Mampu mengidentifikasikan dan
ada
mencegah faktor yang penyebab.
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Masalah Kolaborasi
Intervensi
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
Monitor status hemodinamik

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
NOC:
Resp
iratory status : Ventilation
Resp
iratory status : Airway patency
Vital
sign Status
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
Intervensi
NIC:
Pasang mayo bila perlu
tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
keseimbangan.
Bersihkan mulut, hidung

dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas

yang paten
Observasi adanya tanda
Page 2
Created By Sam.Ns
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Masalah Kolaborasi
irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien

dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk

efektif
Monitor pola nafas
Rencana keperawatan

Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Masalah Kolaborasi
NOC:
Resp
iratory Status : Gas exchange
Kese
imbangan asam Basa, Elektrolit
Resp
iratory Status : ventilation
Vital
Sign Status
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama . Gangguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Men
demonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
Mem
elihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
Intervensi
NIC :
Pasang mayo bila perlu
tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
keseimbangan.
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 3
Created By Sam.Ns
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya

masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Masalah Kolaborasi
NOC:
Kowl
wdge : disease process
Kowl
edge : health Behavior
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasi
en dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasi
en dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasi
en dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan

cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan, dengan cara yang tepat
Rencana keperawatan

Risiko Aspirasi
DO:
Peningkatan
tekanan dalam lambung
elevasi tubuh
bagian atas
penurunan tingkat
kesadaran
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Penekanan reflek
batuk dan gangguan reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
NOC :
Resp
iratory Status : Ventilation
Aspir
ation control
Swall
owing Status
keperawatan selama. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
Pasi
en mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan
nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak
ada suara nafas abnormal
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih

banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

makan
Page 4
Created By Sam.Ns
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Hipertermia
penyakit/ trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang
berlebih
dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/
hangat
Masalah Kolaborasi
NOC:
Thermoregulasi
keperawatan selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu
36 37C
Nadi
dan RR dalam rentang normal
Tidak
ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa
nyaman
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin

Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa)
Rencana keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
Intervensi
NOC:
a.
Nutritional
status: Adequacy of nutrient
b.
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
c.
Weight Control
keperawatan selama.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albu
min serum
Pre
albumin serum
Hem
atokrit
Hem
oglobin
Total
Intervensi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Page 5
Created By Sam.Ns
- Denyut nadi lemah
Masalah Kolaborasi
iron binding capacity
ah limfosit
Juml
Informasikan pada klien dan keluarga tentang

manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Rencana keperawatan

Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Masalah Kolaborasi
NOC:
balance
ation
Intervensi
NIC :
Fluid
Hydr
Nutrit
ional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama..
defisit
volume cairan teratasi dengan kriteria
hasil:
Mem
pertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
Teka
nan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Orien
tasi terhadap waktu dan tempat
baik
Juml
ah dan irama pernapasan dalam
batas normal
Elekt
rolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH
urin dalam batas normal
Intak
e oral dan intravena adekuat
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1

jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai

output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8

jam
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 6
Created By Sam.Ns
Kelebihan Volume Cairan
Mekanisme
pengaturan melemah
Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena
jugularis
Perubahan pada
pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Masalah Kolaborasi
NOC :
NIC :
Elect
rolit and acid base balance
Fluid
balance
Hydr
ation
keperawatan selama . Kelebihan
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terb
ebas dari edema, efusi,
anaskara
Buny
i nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terb
ebas dari distensi vena jugularis,
Mem
elihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN
Terb
ebas
dari
kelelahan,
kecemasan atau bingung
Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:

....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
NOC :
NIC :
mmune Status
K
nowledge : Infection control
R
isk control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien
bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Men
unjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Juml
ah leukosit dalam batas normal
Men
unjukkan perilaku hidup sehat
Statu
s
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
Intervensi
Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai

alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam
Page 7
Created By Sam.Ns
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Intoleransi aktivitas
Tirah
Baring atau imobilisasi
Kelemah
an menyeluruh
Ketidaks
eimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan atau
kelemahan.
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
NOC :
Care : ADLs
aktivitas
NIC :
Self
Toleransi
Konserv
asi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartis
ipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimb
angan aktivitas dan istirahat
Respon abnormal
dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan :
Eksternal :
-Hipertermia atau hipotermia
-Substansi kimia
-Kelembaban
-Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Intervensi
Observasi adanya pembatasan

klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat
Monitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler

terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal

latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integ
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Page 8
Created By Sam.Ns
-Immobilitas fisik
-Radiasi
-Usia yang ekstrim
-Kelembaban kulit
-Obat-obatan
Internal :
-Perubahan status metabolik
-Tonjolan tulang
-Defisit imunologi
-Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-Perubahan sensasi
-Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-Perubahan status cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
ritas kulit yang baik bisa

dipertahankan
(sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
Perfu
si jaringan baik
Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mam
pu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Masalah Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan

Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
-
Insomnia
Kontak mata kurang
Kurang istirahat
Berfokus pada diri sendiri
Iritabilitas
Takut
Nyeri perut
Penurunan TD dan denyut
Diare, mual, kelelahan

Gangguan tidur
Gemetar
Anoreksia, mulut kering
Peningkatan TD, denyut nadi,
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
nadi
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
Kontrol kecemasan
Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
klien kecemasan teratasi
dgn kriteria hasil:
Klien
mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Men
gidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital
sign dalam batas normal
Post
ur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai

diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien
Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola
pemberian
obat
anti
cemas:........
RR
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Page 9
Created By Sam.Ns
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
Masalah Kolaborasi
NOC :Anxiety control

Fear control
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- Memiliki
informasi
untuk mengurangi takut
- Menggunakan tehnik
relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan fungsi
peran
- Mengontrol
respon
takut
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan

Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :
ac Pump effectiveness
lation Status
Sign Status
e perfusion: perifer
Setelah
dilakukan
selamapenurunan
output klien teratasi dengan
hasil:
Intervensi
NIC :
Cardi
Circu
Vital
Tissu
asuhan
kardiak
kriteria
Ta
nda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Da
pat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
Tid
ak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tid
ak ada penurunan kesadaran
AG
D dalam batas normal
Tid
ak ada distensi vena leher
Wa
rna kulit normal
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung
Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi

stress
Page 10
Created By Sam.Ns
Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
NOC :
NIC :
Car
diac pump Effectiveness
Circ
ulation status
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Intervensi
Tiss
ue Prefusion : cardiac, periferal
Vital
Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Tek
anan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
CV
P dalam batas normal
Nad
i perifer kuat dan simetris
Tid
ak ada oedem perifer dan
asites
Den
yut jantung, AGD, ejeksi fraksi
dalam batas normal
Bun
yi jantung abnormal tidak ada
Nye
ri dada tidak ada
Kel
elahan yang ekstrim tidak ada
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas

dan faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut

jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan

magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut

nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan

kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak

mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein,

sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik,

anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi

pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)
Page 11
Created By Sam.Ns
Tid
ak ada ortostatikhipertensi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Masalah Kolaborasi
NOC :
Intervensi
NIC :
Circ
ulation status
Neu
rologic status
Tiss
ue Prefusion : cerebral
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
Tek
dalam rentang yang
diharapkan
Tid
ak ada ortostatikhipertensi
Ko
munikasi jelas
Me
nunjukkan konsentrasi dan
orientasi
Pup
il seimbang dan reaktif
Beb
as dari aktivitas kejang
Tid
ak mengalami nyeri kepala
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,

kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan

kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan

orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon

nerologis
Catat perubahan pasien dalam

merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung

pada konsisi pasien dan order medis
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 12
Created By Sam.Ns
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
NOC :
NIC :
Bow
l Elimination
Circ
ulation status
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Elec
trolite and Acid Base Balance
Flui
d Balance
Hidr
ation
Tiss
ue perfusion :abdominal organs
jaringan gastrointestinal teratasi
Ju
mlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tid
ak ada nyeri perut
Bisi
ng usus normal
Tek
dalam rentang normal
Dist
ensi vena leher tidak ada
Ga
ngguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan
otot normal
Na,
K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tid
ak ada bunyi nafas tambahan
Inta
ke output seimbang
Tid
asites
Tda
k ada rasa haus yang abnormal
Me
mbran mukosa lembab
He
matokrit dalam batas normal
Monitor TTV
Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
Catat intake dan output secara akurat
Kaji tanda-tanda gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa
kering, sianosis, jaundice)
Kelola pemberian suplemen elektrolit

sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah

kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Page 13
Created By Sam.Ns
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Intervensi
NIC :
Circ
ulation status
Elec
trolite and Acid Base Balance
Flui
d Balance
Hidr
ation
Tiss
ue Prefusion : renal
Urin
ari elimination
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
Tek
dalam batas normal
Tid
ak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
Na,
K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
Tid
ak ada distensi vena leher
Tid
ak ada bunyi paru tambahan
Inta
ke output seimbang
Tid
asites
Tda
k ada rasa haus yang abnormal
Me
mbran mukosa lembab
He
matokrit dbn
Observasi status hidrasi (kelembaban

membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total

protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/

retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher
dan asites)
Pertahankan intake dan output secara

akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram

otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah

prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR

dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit

selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan

cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Page 14
Created By Sam.Ns
War
na dan bau urin dalam batas
normal
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Masalah Kolaborasi
NOC :
Self
care : Activity of Daily Living
(ADLs)
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien
terbebas dari bau badan
Meny
atakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
Dapa
t melakukan ADLS dengan
bantuan
Intervensi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat

bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu

secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas

sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 15
Created By Sam.Ns
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Ekskresi dan
sekresi
Internal :
Perubahan status
metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Berhubungan
dengan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan
pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Psikogenik
Masalah Kolaborasi
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Gangguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
Integ
ritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
Mela
porkan
adanya
gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
Men
unjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera
berulang
Mam
pu melindungi kulit
dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Statu
s nutrisi adekuat
Sens
asi dan warna kulit normal
Rencana keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
Laporan adanya
sedikit aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
Lipatan kulit tricep
> 25 mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
BB 20 % di atas
ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
Makan dengan
respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor
risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi
pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
protein, mineral dan vitamin
Monitor serum albumin dan transferin
NOC :
Nutrit
ional Status : food and Fluid
Intake
Nutrit
ional Status : nutrient Intake
Weig
ht control
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
Men
gerti factor yang
meningkatkan berat badan
Men
gidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Mem
odifikasi diet dalam waktu
yang lama untuk mengontrol
berat badan
Penu
runan berat badan 1-2
Intervensi
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai

hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan
BB dan penurunan BB
Diskusikan bersama pasien mengani

kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB

risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan
penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah

kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
Page 16
Created By Sam.Ns
lain)
pounds/mgg
Konsentrasi intake
makanan pada menjelang malam
Men
ggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien

untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien

mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan

BB
Beri pujian/reward saat

pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
NOC :
NIC :
Level,
control,
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Intervensi
Pain
pain
comf
ort level
Setelah
dilakukan
tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mam
pu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Mela
porkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mam
pu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Meny
atakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tand
a vital dalam rentang normal
Tidak
mengalami gangguan tidur
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Page 17
Created By Sam.Ns
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
NOC:
ort level
control
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Masalah Kolaborasi
Comf
Pain
Pain
level
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak
ada gangguan tidur
Tidak
ada gangguan konsentrasi
Tidak
ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak
ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak
ada tegangan otot
NIC :
Pain Manajemen
Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
Kelola anti analgetik ...........
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
Lakukan
tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
Rencana keperawatan

Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
Intervensi
NOC :
Movement : Active
ity Level
care : ADLs
Joint
Mobil
Self
Tran
sfer performance
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien
meningkat dalam aktivitas fisik
Men
gerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Mem
verbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Mem
peragakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
Intervensi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Page 18
Created By Sam.Ns
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan

Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
Eksternal:
Lingkungan
Masalah Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan;
mode transpor atau cara perpindahan;
Manusia atau penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
NOC :
Knowl
edge : Personal Safety
Safet
y Behavior : Fall Prevention
Safet
y Behavior : Fall occurance
Safet
y Behavior : Physical Injury
Tissu
e Integrity: Skin and Mucous
Membran
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
pasien terbebas
dari trauma fisik
Intervensi
NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan
yang
berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat

yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan
keluarga
untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC :
Risk Kontrol
Immune status
Safety Behavior
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama. Klien tidak
mengalami injury dengan kriterian
hasil:
Klien
terbebas dari cedera
NIC : Environment Management (Manajemen

lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Page 19
Created By Sam.Ns
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Masalah Kolaborasi
Klien
mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
Klien
mampu menjelaskan factor risiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mam
pumemodifikasi
gaya
hidup
untukmencegah injury
Men
ggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mam
pu mengenali perubahan status
kesehatan
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
Rencana keperawatan

Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat kemoterapi,
toksin
- Biofisika: gangguan biokimia
(KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor
intra abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis
seperti nyeri, takut, cemas.
DS:
menelan
sakit perut
Hipersalivasi
Penigkatan reflek
Menyatakan mual /
Masalah Kolaborasi
NOC:
ort level
sil
Comf
Hidra
Nutrit
ional Status
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Mela
porkan bebas dari mual
Men
gidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutri
si adekuat
Statu
s hidrasi: hidrasi kulit membran
mukosa baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas, urin
output normal, TD, HCT normal
Intervensi
NIC :
Fluid Management
Pencatatan intake output secara akurat
Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........
Rencana keperawatan

Diare berhubungan dengan
psikologis: stress
dan cemas tinggi
NOC:
Elimination
Bowl
Intervensi
NIC :
Diare Management
-
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
Page 20
Created By Sam.Ns
Situasional: efek
dari medikasi, kontaminasi,
penyalah gunaan laksatif,
penyalah gunaan alkohol,
radiasi, toksin, makanan per
NGT
Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
-
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Masalah Kolaborasi
Balance
tion
Fluid
Hidra
Elect
rolit and Acid Base Balance
keperawatan selama . diare pasien
Tidak
ada diare
Fese
s tidak ada darah dan mukus
Nyeri
perut tidak ada
Pola
BAB normal
Elekt
rolit normal
Asa
m basa normal
Hidra
si baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL
Evaluasi pengobatan yang berefek

samping gastrointestinal
Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Ajarkan
pada
pasien
tehnik
pengurangan stress jika perlu
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,
Aktivitas fisik tidak mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi,
gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik,
besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat,
sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca bedah, abses
rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan
dan jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
feses
Intervensi
NOC:
owl Elimination
H
idration
keperawatan selama .
konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
P
ola BAB dalam batas normal
F
eses lunak
C
airan dan serat adekuat
A
ktivitas adekuat
H
idrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
Identifikasi
faktor-faktor
yang
menyebabkan konstipasi
Monitor
tanda-tanda
ruptur
bowel/peritonitis
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
Konsultasikan dengan dokter tentang
peningkatan dan penurunan bising usus
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu yang lama
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
Sediakan privacy dan keamanan
selama BAB
Page 21
Created By Sam.Ns
DO:
rektal
-
Feses dengan darah segar

Perubahan pola BAB
Feses berwarna gelap
Penurunan frekuensi BAB
Penurunan volume feses
Distensi abdomen
Feses keras
Bising usus hipo/hiperaktif
Teraba massa abdomen atau
Perkusi tumpul
Sering flatus
Muntah
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi
urin.
DS:
Bangun lebih awal/lebih
lambat
Secara verbal
menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
Penurunan
kemempuan fungsi
Penurunan proporsi
tidur REM
Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4 tidur.
Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai usia
Masalah Kolaborasi
Intervensi
NOC:
nxiety Control
omfort Level
ain Level
R
est : Extent and Pattern
S
leep : Extent ang Pattern
gangguan pola tidur pasien
J
umlah jam tidur dalam batas
normal
P
ola tidur,kualitas dalam batas
normal
P
erasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
M
ampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
Determinasi
efek-efek
medikasi
terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaburasi pemberian obat tidur
Rencana keperawatan
Intervensi
Page 22
Created By Sam.Ns
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
Disuria
Bladder terasa
penuh
DO :
Distensi bladder
Terdapat urine
residu
Inkontinensia tipe
luapan
Urin output
sedikit/tidak ada
Masalah Kolaborasi
NOC:
ry elimination
Urina
Urina
ry Contiunence
keperawatan selama . retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Kand
ung kemih kosong secarapenuh
Tidak
ada residu urine >100-200 cc
Intak
e cairan dalam rentang normal
Beba
s dari ISK
Tidak
ada spasme bladder
Bala
nce cairan seimbang
Rencana keperawatan

Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
DO :
Kerusakan jaringan
(membran mukosa, integumen,
subkutan)
Masalah Kolaborasi
NIC :
Urinary Retention Care
Monitor intake dan output
Monitor penggunaan obat antikolinergik
Monitor derajat distensi bladder
Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat output urine
Sediakan privacy untuk eliminasi
Stimulasi reflek bladder dengan
kompres dingin pada abdomen.
Kateterisaai jika perlu
Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
NOC:
Tissu
e integrity : skin and mucous
membranes
Wou
nd healing : primary and
secondary intention
keperawatan selama . kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfu
si jaringan normal
Tidak
ada tanda-tanda infeksi
Kete
balan dan tekstur jaringan normal
Men
unjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
Men
unjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
Intervensi
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Intervensi
Page 23
Created By Sam.Ns
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit,
krisis situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
Depersonalisasi bagian
tubuh
Perasaan negatif
tentang tubuh
Secara verbal
menyatakan perubahan gaya hidup
DO :
Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
Kehilangan bagian
tubuh
Bagian tubuh tidak
berfungsi
Masalah Kolaborasi
NOC:
ody image
S
elf esteem
gangguan body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
B
ody image positif
M
ampu mengidentifikasi
kekuatan personal
M
endiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh
M
empertahankan interaksi
sosial
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Hasil
Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan pengobatan/program
pencegahan
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
Pernyataan keluarga
dan pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
Percepatan gejalagejala penyakit
Masalah Kolaborasi
NIC :
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan
tentang
pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong
klien
mengungkapkan
perasaannya
Identifikasi arti pengurangan melalui
pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain
dalam kelompok kecil
NOC:
C
omplience Behavior
K
nowledge : treatment regimen
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi
M
engembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
M
ampu mencegah perilaku
yang berisiko
M
enyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Intervensi
NIC :
Self Modification assistance
Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan
Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan
regimen pengobatan tehadap gaya hidup
Hargai alasan pasien
Hargai pengetahuhan pasien
Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan
Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Page 24
Created By Sam.Ns
Hasil
Kelelahan berhubungan dengan
psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang membosankan,
depresi, stress
Lingkungan:
kelembaban, cahaya, kebisingan,
suhu
Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
Psikologis: Anemia,
status penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk, gangguan tidur.
DS:
Gangguan konsentrasi
Tidak tertarik pada
lingkungan
Meningkatnya komplain
fisik
Kelelahan
Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
NOC:
ctivity Tollerance
E
nergy Conservation
N
utritional Status: Energy
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
K
emampuan aktivitas adekuat
M
empertahankan nutrisi
adekuat
K
eseimbangan aktivitas dan
istirahat
M
enggunakan tehnik energi
konservasi
M
empertahankan interaksi
sosial
M
engidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
M
empertahankan kemampuan
untuk konsentrasi
NIC :
Energy Management
Monitor
respon
kardiorespirasi
terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah
respirasi)
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
Instruksikan pada pasien untuk
mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake makanan tinggi energi
Dorong
pasien
dan
keluarga
mengekspresikan perasaannya
Catat
aktivitas
yang
dapat
meningkatkan kelelahan
Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan
musik)
Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
Page 25

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Diagnosa Keperawatan NICNOC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Created By Sam.

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Monitor status hemodinamik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Bersihkan mulut, hidung

Pertahankan jalan nafas

Observasi adanya tanda

irama nafas, frekuensi pernafasan

Monitor adanya kecemasan

Monitor vital sign

Informasikan pada pasien

Ajarkan bagaimana batuk

Monitor pola nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

DS: Menyatakan secara verbal adanya

Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

Gambarkan tanda dan gejala yang

Gambarkan proses penyakit, dengan

Identifikasi kemungkinan penyebab,

Sediakan informasi pada pasien

Sediakan bagi keluarga informasi

Diskusikan pilihan terapi atau

Dukung pasien untuk mengeksplorasi

Eksplorasi kemungkinan sumber atau

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih

Potong makanan kecil kecil

Haluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

Tujuan dan Kriteria Hasil

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

Tujuan dan Kriteria Hasil

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

iron binding capacity

Informasikan pada klien dan keluarga tentang

Tujuan dan Kriteria Hasil

Pertahankan catatan intake dan output

Monitor status hidrasi ( kelembaban

Monitor hasil lab yang sesuai dengan

Monitor vital sign setiap 15menit 1

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai

Dorong keluarga untuk membantu