FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL

BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

=====================================================================
===
NO.REG. : ..
NO. RM :
NAMA

KAMAR : .
=====================================================================
==

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

Umur

:.Tahun.

Jenis Kelamin : L / P*)

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)

.
No. Rekam Medis :
..

Nama Pasien
:
..
Tempat/Tgl. Lahir:
..
Agama
:
..
Alamat
:
..
Dirawat di Ruang : .. Kamar :
.
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan
saya.

Kota . ,././
Saksi,
Pernyataan,

(.)
( . )
Nama Petugas RS

Pembuat