REFRESHING

Fisiologi Kardiovaskuler

Nama DM:

Erlyn Yulita Cendykia

2011730028
Dokter Pembimbing:
Dr. Malayanti, Sp. An, KIC

Kepaniteraan Klinik Stase Anastesi

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT. Penulis sampaikan karena dengan rahmat dan hidayahNya, penulis dapat menyelesaikan tugas refereshing ini tepat pada waktunya.Tugas ini penulis susun
untuk memenuhi tugas pada kepaniteraan klinik stase anestesi di Rumah Sakit Islam Jakarta
Cempaka Putih.
Terima kasih penulis ucapkan kepada pihak-pihak yang telah membantu tersusunnya laporan
ini terutama Tim dokter pembimbing anestesi, selaku pembimbing di Rumah Sakit Islam Jakarta
Cempaka Putih.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, sekarang maupun masa yang akan
datang.

Jakarta, Mei 2016

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kardiovaskuler terdiri dari dua suku kata yaitu cardiac dan vaskuler. Cardiac yang berarti
jantung dan vaskuler yang berarti pembuluh darah. Dalam hal ini mencakup sistem sirkulasi darah
yang terdiri dari jantung komponen darah dan pembuluh darah. Pusat peredaran darah atau sirkulasi
darah ini berawal dijantung, yaitu sebuah pompa berotot yang berdenyut secara ritmis dan berulang
60-100x/menit. Setiap denyut menyebabkan darah mengalir dari jantung, ke seluruh tubuh dalam
suatu jaringan tertutup yang terdiri atas arteri, arteriol, dan kapiler kemudian kembali ke jantung
melalui venula dan vena yang berfungsi memberikan menyuplai oksigen dan nutrisi keseluruh
jaringan tubuh yang di perlukan dalam proses metabolisme tubuh. Sistem kardivaskuler memerlukan
banyak mekanisme yang bervariasi agar fungsi regulasinya dapat merespon aktivitas tubuh, salah
satunya adalah meningkatkan aktivitas suplai darah agar aktivitas jaringan dapat terpenuhi. Pada
keadaan berat, aliran darah tersebut, lebih banyak di arahkan pada organ-organ vital seperti jantung
dan otak yang berfungsi memelihara dan mempertahankan sistem sirkulasi itu sendiri.
Jantungmerupakan organ utamadalam sistem kardiovaskuler yang terletakpadarongga dada
tepat di belakang sternum ,diantara kedua paru. Fungsi utama jantung adalah memompa darah
keseluruh tubuh melalui pembuluh aorta dan arteri pulmonalis. Setiap hari jantung dapat memompa
sekitar 7.000 L darah dan berkontraksi sekitar 2,5 miliar kali.
Jantung membawa darah yang mengandung oksigen dan zat gizi lainnya ke jaringan dan
membawa darah ke paru-paru. Setelah darah kembali ke atrium kanan dari vena cava selanjutnya
mengalir melewati katup tricuspidalis ke ventrikel kanan, selanjutnya dipompa melalui katup
pumonalis ke dalam arteri pulmonalis dan kapiler pulmonalis. Setelah darah dioksigenasi kemudian
akan masuk ke atrium kiri dan melalui katup mitral ke dalam ventrikel kiri dan selanjutnya dipompa
kedalam aorta.

BAB II
Anatomi Jantung

Jantung terletak di dalam rongga mediastinum dari rongga dada diantara kedua paru.
Terdapat selaput yang melapisi jantung yang disebut perikardium, terdiri dari dua lapisan, yaitu
perikardium parietalis yang merupakan lapisan luar melekat pada tulang dada dan paru,
perikardium viseralis merupakan lapisan permukaan jantung/ epikardium.
Jantung terbagi menjadi dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan yang mana setiap bagian
terdiri dari sebuah atrium dan ventrikel. Atrium merupakan saluran dan pompa pertama ke ventrikel,
sementara ventrikel berfungsi sebagai pompa utama. Ventrikel kanan menerima darah dari vena
sistemik (yang sedikit oksigen) dan memompa ke sirkulasi pulmonal, sementara ventrikel kiri
menerima darah dari vena pulmonal (yanag banyak oksigen) yang memompa ke sirkulasi sistemik.
Katup-katup jantung mengalirkan darah secara langsung ke setiap bagian jantung. Kerja dari pompa
jantung adalah kesatuan kerja yang berlangsung secara elektrik dan mekanik.

Gambar1. Jantung

Jantung terdiri dari otot-otot stria yang secara khusus dilindungi oleh jaringan konektif dan
tulang. Otot-otot jantung dibagi menjadi atrium, ventrikel, pacemaker, serta sel-sel konduktif.
2

Rangsangan secara alamiah dari otot-otot jantung itu sendiri serta struktur yang unik membuat
jantung berfungsi sebagai pompa yang sangat efisien. Resistensi yang lambat terjadi berturut-turut
antara sel-sel otot jantung itu sendiri yang kemudian menjadi cepat dan menghantarkan aktifitas
listrik pada setiap bagian jantung. Aktifitas listrik jantung mulai dihantarkan dari sebuah atrium ke
atrium yang lain dan dari satu ventrikel ke ventrikel yang lain melalui sebuah jalur konduksi
spesifik. Tidak hanya hubungan langsung antara atrium dan ventrikel kecuali melalui simpul
Atrioventrikuler (AV) memperlambat konduksi dan membuat kontraksi atrium lebih dahulu terjadi
daripada ventrikel.
Secara umum, struktur jantung dapat dibagi menjadi dua struktur yaitu makroskopis dan
mikroskopis.
Makroskopis
Jantung normal dibungkus oleh perikardium terletak pada mediastinum medialis dan sebagian
tertutup oleh jarinbgan paru. Bagian depan dibatasi oleh sternum dan iga 3,4, dan 5. Hampir dua
pertiga bagian jantung terletak di sebelah kiri garis media sternum. Jantung terletak diatas
diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling depan dari rongga dada. Apeks ini
dapat diraba pada ruang sela iga 4 5 dekat garis medio- klavikuler kiri. Batas kranial dibentuk oleh
aorta asendens, arteri pulmonal dan vena kava superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung
tergantung pada umur, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang.
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Jantung mempunyai
dua sisi, dimana setiap sisi bekerja sebagai pompa terpisah. Setiap sisi dibagi lagi menjadi 2
ruangan, jadi keseluruhannya ada 4 ruangan. Dua diatas, atria, berfungsi sebagai tempat
menampung, dua dibawah, ventrical, berkontraksi memompa darah. Sisi kanan jantung menerima
darah dari seluruh tubuh melalui pembuluh vena dan memompa ke paru untuk mengambil oksigen.
Sisi kiri jantung menampung darah yang balik dari paru-paru dan memompa keseluruh jaringan
tubuh yang memerlukan oksigen.

Ukuran jantung manusia kurang lebih sebesar kepalan tangan seorang laki-laki dewasa. Jantung
adalah satu otot tunggal yang terdiri dari lapisan endothelium. Jantung terletak di dalam rongga
thoracic, di balik tulang dada/sternum. Struktur jantung berbelok ke bawah dan sedikit ke arah kiri.
Jantung hampir sepenuhnya diselubungi oleh paru-paru, namun tertutup oleh selaput ganda
yang bernama perikardium, yang tertempel pada diafragma. Lapisan pertama menempel sangat erat
kepada jantung, sedangkan lapisan luarnya lebih longgar dan berair, untuk menghindari gesekan
antar organ dalam tubuh yang terjadi karena gerakan memompa konstan jantung. Jantung dijaga di
tempatnya oleh pembuluh-pembuluh darah yang meliputi daerah jantung yang merata/datar, seperti
di dasar dan di samping.

Untuk bisa mencapai seluruh otot dan organ tubuh yang berbeda-beda, darah harus dipompa
dengan tekanan yang tinggi, seperti yang pasti anda ketahui jika pembuluh anda pernah terpotong darah akan muncrat kemana-mana. Untuk melakukan ini maka jantung kita sangat kuat, dan tidak
seperti otot kaki kita, jantung tidak pernah lelah. Oleh karena itu otot jantung menuntut suplai darah
yang sangat baik, dan ini disediakan oleh arteri koroner dan cabang-cabangnya.
Anatomi jantung dapat dibagi dalam 2 kategori, yaitu anatomi luar dan anatomi dalam. Anatomi
luar, atrium dipisahkan dari ventrikel oleh sulkus koronarius yang mengelilingi jantung. Pada sulkus
ini berjalan arteri koroner kanan dan arteri sirkumfleks setelah dipercabangkan dari aorta. Bagian
luar kedua ventrikel dipisahkan oleh sulkus interventrikuler anterior di sebelah depan, yang
ditempati oleh arteri desendens anterior kiri, dan sulkus interventrikularis posterior disebelah
belakang, yang dilewati oleh arteri desendens posterior.

Ruangan-ruangan jantung
Anatomi dalam, jantung terdiri dari empat ruang yaitu atrium kanan dan kiri, serta ventrikel
kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. Atrium kanan, darah vena mengalir kedalam jantung melalui
vena kava superior dan inferior masuk ke dalam atrium kanan, yang tertampung selama fase sistol
ventrikel. Secara anatomis atrium kanan terletak agak ke depan dibanding dengan ventrikel kanan
atau atrium kiri. Pada bagian antero- superior atrium kanan terdapat lekukan ruang atau kantung
berbentuk daun telinga disebut aurikel.Permukaan endokardium atrium kanan tidak sama; pada
posterior dan septal licin dan rata, tetapi daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun
dari serabut serabut otot yang berjalan paralel yang disebut otot pektinatus.Tebal rata rata
dinding atrium kanan adalah 2 mm.
Ventrikel kanan, letak ruang ini paling depan di dalam rongga dada, yaitu tepat dibawah
manubrium sterni.Sebagian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel kiri dan di medial
atrium kiri. Perbedaan bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada potongan melintang.Ventrikel
kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan, berdinding tipis dengan tebal 4 5 mm. Secara
fungsional ventrikel kanan dapat dibagi dalam alur masuk dan alur keluar.Ruang alur masuk
ventrikel kanan ( right ventricular inflow tract) dibatasi oleh katup trikuspid, trabekula anterior dan
dinding inferior ventrikel kanan.Sedangkan alur keluar ventrikel kanan (right ventricular outflow
tract) berbentuk tabung atau corong, berdinding licin terletak dibagian superior ventrikel kanan
yang disebut infundibulum atau konus arteriosus.Alur masuk dan alur keluar dipisahkan oleh krista
supraventrikuler yang terletak tepat di atas daun katup trikuspid.
Atrium kiri, menerima darah dari empat vena pulmonal yang bermuara pada dinding postero
superior atau postero-lateral, masing - masing sepasang vena kanan dan kiri.Letak atrium kiri
adalah di posterior-superior ari ruang jantung lain, sehingga pada foto sinar tembus dada tidak
tampak.Tebal dindingnya 3 mm, sedikit lebih tebal daripada dinding atrium kanan.Endokardiumnya
licin dan otot pektinati hanya ada pada aurikelnya.
Ventrikel kiri, berbentuk lonjong seperti telur, dimana bagian ujungnya mengarah ke anteroinferior kiri menjadi apeks kordis.Bagian dasar ventrikel tersebut adalah anulus mitral. Tebal
dinding ventrikel kiri adalah 2- 3 kali lipat diding ventrikel kanan. Tebal dinding ventrikel kiri saat
diastol adalah 8 12 mm.
Katup jantung terdiri atas 4 yaitu katup trikuspid yang memisahkan atrium kanan dengan
ventrikel kanan , katup mitral atau bikuspid yang memisahkan antara atrium kiri dengan ventrikel
kiri setra dua katup semilunar yaitu katup pulmonal dan katup aorta. Katup pulmonal adalah katup
yang memisahkan ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis. Katup aorta adalah katup yang
memisahkan ventrikel kiri dengan aorta.

Pendarahan jantung
Pendarahan jantung, berasal dari aorta melalui dua pembuluh darah koroner utama yaitu arteri
koroner kanan dan kiri. Kedua arteri ini keluar dari sinus valsalva aorta.Arteri koroner kiri
bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis, ramus sirkumfleks dan ramus interventrikularis anterior.
Arteri koroner kanan bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis, ramus marginalis dan ramus
interventrikularis posterior.
Aliran balik dari otot jantung dan sekitarnya melalui vena koroner yang berjalan berdampingan
dengan arteri koroner, akan masuk ke dalam atrium kanan melalui sinus koronarius.Selain itu
terdapat juga vena vena kecil yang disebut vena Thebesii, yang bermuara langsung ke dalam
atrium kanan.

Arteri koroner keluar dariaorta - pembuluh darah utama dari jantung - yang baru saja
meninggalkan ruang pompa jantung, ventrikel kiri, jadi mereka adalah pembuluh yang pertama
menerima darah yang kaya sekali oksigennya. Kedua arteri koroner yaitu yang kiri dan yang kanan
adalah pembuluh yang relative kecil, setiapnya mempunyai diameter hanya 3 sampai 4 milimeter.
Mereka menyusuri permukaan jantung, bertemu satu sama lain dibelakang dan hampir membentuk
lingkaran. Ketika model dari pembuluh ini dilihat pertama kalinya oleh orang jaman dulu, mereka
berpikir itu kelihatannya seperti mahkota (crown), jadi mereka mengunakan nama latin yang
sekarang kita pakai, arteri koroner (coronary arteries).
Karena arteri ini begitu penting, dokter-dokter sudah terbiasa (mengenal betul) dengan arteri ini
beserta cabang-cabangnya dan variasinya yang dapat terjadi dari orang per orang. Arteri koroner kiri
mempunyai 2 cabang utama yang disebutanterior descending dancircumflex, yang masing-masing
juga mempunyai cabang-cabangnya. Mereka mensuplai hampir seluruh ventrikel kiri yang mana
lebih berotot dari kedua ventrikel karena ia harus memompa darah keseluruh tubuh. Arteri koroner
kanan umumnya lebih kecil dan mensuplai jantung bagian bawah dan ventrikel kanan, ruangan yang
memompa darah ke paru-paru.
Arteri koroner mempunyai struktur yang sama seperti arteri-arteri lain, tetapi berbeda dalam
satu hal - darah hanya dapat mengalir melalui pembuluh ini kedalam otot jantung diantara detakan
jantung, ketika jantung istirahat (relax). Ketika otot jantung berkontraksi, tekanannya begitu keras
untuk bisa mengizinkan darah untuk masuk ke dalam otot jantung. Ini berarti bahwa jantung
menuntut suatu jaringan yang efisien dari pembuluh darah halus didalam otot jantung untuk
mendapatkan darah dimana ia diperlukan.

Pericardium
Perikardium adalah jaringan ikat tebal yang merupakan sebuah kantong fibroserosa yang
membungkus jantung dan pangkal pembuluh-pembuluh besar. Fungsinya adalah membatasi
pergerakan jantung yang berlebihan secara keseluruhan dan menyediakan pelumas sehingga bagianbagian jantung yang berbeda dapat berkontraksi. Perikardium terdiri dari 2 lapisan yaitu
perikardium visceral ( epikardium) dan perikardium parietal. Epikardium meluas sampai beberapa
sentimeter di atas pangkal aorta dan arteri pulmonal. Selanjutnya jaringan ini akan berputar lekuk
(releksi) menjadi perikardium parietal, sehingga terbentuk ruang pemisah yang berisi cairan bening
licin agar jantung mudah bergerak saat pemompaan darah.
Pericardium fibrosum adalah bagian fibrosa yang kuat dari kantong pericardium.Pericardium
serosum mempunyai lamina parietalis dan lamina visceralis.Lamina parietalis membatasi
pericardium fibrosum dan melipat di sekeliling pangkal pembuluh-pembuluh darah besar untuk
melanjut menjadi lamina visceralis pericardium serosum yang meliputi permukaan jantung.Lamin
visceralis berhubungan erat dengan jantung dan sering dinamakan epicardium.Pada permukaan
posterior jantung, lipatan pericardium serosum di sekitar vena-vena besar membentuk recessus yang
dinamakan sinus obliquus. Demikian pula di permukaan posterior jantung, terdapat sinus
transversus yang merupakan jalan pendek yang terletak di antara lipatan pericardium serosum di
sekitar aorta dan truncus pulmonalis dengan lipatan di sekitar vena-vena besar.

Kerangka jantung
Kerangka jantung, jaringan ikat tersusun kompak pada bagian tengah jantung yang merupakan
tempat pijakan atau landasan ventrikel, atrium dan katup katup jantung. Bagian tengah badan
jaringan ikat tersebut disebut trigonum fibrosa dekstra, yang mengikat bagian medial katup
trikuspid, mitral, dan anulus aorta. Jaringan ikat padat ini meluas ke arah lateral kiri membentuk
trigonum fibrosa sinistra. Perluasan kedua trigonum tersebut melingkari katup trikuspid dan mitral
membentuk anuli fibrosa kordis sebagai tempat pertautan langsung otot ventrikel, atrium, katup
trikuspid,dan mitral. Salah satu perluasan penting dari kerangka jantung ke dalam ventrikel adalah
terbentuknya septum interventrikuler pars membranasea.Bagian septum ini juga meluas dan
berhubungan dengan daun septal katup trikuspid dan sebagian dinding atrium kanan.

Persarafan Jantung
Jantung dipersarafi oleh sistem saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Serabut
serabut saraf simpatis mempersarafi daerah atrium dan ventrikel termasuk pembuluh darah
koroner.Saraf parasimpatis terutam memberikan persarafan pada nodus sinoatrial,atrioventrikular
dan serabut serabut otot atrium, dapat pula menyebar ke ventrikel kiri.
Persarafan simpatis eferen preganglionik berasal dari medulla spinalis torakal atas, yaitu torakal
3- 6, sebelum mencapai jantung akan melalui pleksus kardialis kemudian berakhir pada ganglion
servikalis superior, medial, atau inferior. Serabut post ganglionik akan menjadi saraf kardialis
untuk masuk ke dalam jantung.Persarafan parasimpatis berasal dari pusat nervus vagus di medulla
oblongta; serabut serabutnya akan bergabung dengan serabut simpatis di dalam pleksus
kardialis.Rangsang simpatis akan dihantar oleh asetilkolin.

Pembuluh limfe
Pembuluh limfe pada jantung terdiri dari 3 kelompok pleksus yaitu subendokardial, miokardial
dan subepikardial. Penampunga cairan limfe dari kelompok pleksus yang paling besar adalah
pleksus subepikardial, dimana pembuluh pembuluh limfe akan membentuk satu trunkus yang
berjalan sejajar dengan arteri koroner kemudian meninggalkan jantung di depan arteri pulmonal dan
berakhir pada kelenjar limfe antara vena kava superior dan arteri inominata.

Mikroskopis
Jaringan otot jantung mempunyai garis-garis melintang seperti otot bergaris. Otot ini
mempunyai inti ditengah dengan sarkoplasma yang cukup banyak mengelilingi inti dan myofibril.
Sarkolemanya tipis dan sabut otot ini relative lebih pendek dibandingkan dengan otot bergaris yaitu
hanya 50 100 mikron. Serabut otot jantung bercabang-cabang dan percabangan ini membentuk
anyaman yang kompleks. Dengan mikroskop sinar akan tampak garis-garis melintang yang lebih
tebal yang disebut intercalated-disk.
Bila dilihat dengan elektron mikroskop, ternyata intercalated disk ini merupakan dua struktur
yang saling menempel dan merupakan batas antara sabut otot jantung satu dengan yang lain.
Dinding jantung mengandung banyak pembuluh darah dan diantara sabut otot jantung kaya dengan
plexus pembuluh darah kapiler. Supply darah untuk otot jantung berasal dari Arteria Coronaria
dengan volume kurang lebih dua kali lipat dari supply darah pada otot bergaris. Pembuluh darah ini
akan mensupply makanan dan oksigen untuk otot tersebut sehingga jantung bisa mempertahankan
denyut jantung dengan teratur. Dalam hal ini ditunjang dengan banyaknya jumlah mitokondria dan
perkembangan sarcoplasmic reticulum yang baik.
Dinding jantung terdiri dari 3 lapisan yaitu endokardium, miokardium dan epikardium.
Endokardium, merupakan bagian dalam dari atrium dan ventrikel. Endokarium homolog dengan
tunika intima pada pembuluh darah. Endokardium terdiri dari endotelium dan lapisan
subendokardial. Endotelium pada endokardium merupakan epitel selapis pipih dimana terdapat
tight/occluding junction dan gap junction. lapisan subendokardial terdiri dari jaringan ikat longgar.
Di lapisan subendokardial terdapat vena, saraf, dan sel purkinje.
Miokardium, terdiri dari otot polos. Miokardium pada ventrikel kiri lebih tebal dibandingkan
pada ventrikel kanan. Sel otot yang khusus pada atrium dapat menghasilkan atriopeptin, ANF (
Atrial Natriuretic Factor), kardiodilatin dan kardionatrin yang berfungsi untuk mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Miokardium terdiri dari 2 jenis serat otot yaitu serat kondukdi
dan serat kontraksi.
Epikardium terdiri dari 3 lapisan yaitu perikardium viseral, lapisan subepikardial dan
perikardium parietal. Perikardium viseral terdiri dari mesothelium ( epitel selapis pipih). Lapisan
subepikardial terdiri dari jaringan ikat longgar dengan pembuluh darah koroner, saraf serta ganglia.
Perikardium parietal terdiri dari mesotelium dan jaringan ikat.
10

Serat konduksi pada jantung merupakan modifikasi dari serat otot jantung dan menghasilkan
impuls. Serat konduksi terdiri dari 2 nodus di dinding atrium yaitu nodus SA dan AV, bundle of His
dan serat purkinje. Serat purkinje merupakan percabangan dari nodus AV

dan terletak di

subendokardial. Sel purkinje mengandung sitoplasma yang besar, sedikit miofibril, kaya akan
mitokondria dan glikogen serta mempunyai 1 atau 2 nukleus yang terletak di sentral.
Serat kontraksi merupakan serat silindris yang panjang dan bercabang. Setiap serat terdiri
hanya 1 atau 2 nukleus di sentral. Serat kontraksi mirip dengan otot lurik karena memiliki striae.
Sarkoplasmanya mengandung banyak mengandung mitokondria yang besar. Ikatan antara dua serat
otot adalah melalui fascia adherens, macula adherens ( desmosom), dan gap junctions.

Sistem Konduksi Jantung

Terdapat dua jenis khusus sel otot jantung yaitu 99% sel otot jantung kontraktil yang
melakukan kerja mekanis, yaitu memompa. Umumnya jantung berkontraksi secara ritmik sekitar
70-90 denyut per menit pada orang dewasa dalam keadaan istirahat. Berikut ini merupakan nodusnodus yang terdiri dari sel-sel otoritmik yang mampu menghasilkan potensial aksi sendiri.
a. Nodus sinoatrial
Terletak pada dinding atrium dextrum di bagian atas sulcus terminalis, tepat di sebelah kanan
muara vena cava superior. Merupakan asal impuls ritmik elektronik yang secara spontan
disebarkan ke seluruh otot-otot jantung atrium dan menyebabkan otot-otot ini berkontraksi.
b. Nodus atrioventricular
Terletak pada bagian bawah septum interatriale tepat di atas tempat perlekatan cuspis valve
tricuspidalis. Dari sini, impuls jantung dikirim ke ventrikel oleh fasciculus atrioventricular. AV
node distimulasi oleh gelombang eksitasi pada waktu gelombang ini melalui myocardium atrium.
Kecepatan konduksinya sekitar 0,11 detik, memberikan waktu yang cukup untuk atrium
mengosongkan darahnya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel kembali berkontraksi.
c. Fasciculus atrioventricularis (berkas His)
Merupakan satu-satunya jalur serabut otot jantung yang menghubungkan myocardium
atrium dan myocardium ventriculus, oleh karena itu fasciculus ini merupakan satu-satunya jalan
yang dipergunakan oleh impuls jantung dari atrium ke ventrikel. Berkas his berjalan turun
melalui rangkan fibrosa jantung. Kemudian berjalan turun di belakang cuspis septalis valve
tricuspidalis untuk mencapai pinggir inferior pars membranacea septum interventricular. Pada
pinggir pars muscularis septum, berkas his terbelah menjadi dua cabang, satu cabang untuk setiap
ventrikel. Cabang berkas kanan berjalan turun pada sisi kanan septum interventriculare untuk
mencapai trabecula septomarginalis, tempat cabang ini menyilang dinding anterior ventriculus
dexter. Di sini cabang tersebut berlanjut sebagai plexus Purkinje.
Cabang berkas kiri menembus septum dan berjalan turun pada sisi kiri di bawah
endocardium. Biasanya cabang ini bercabang dua (anterior dan posterior), yang akhirnya
melanjutkan diri sebagai serabut-serabut plexus Purkinje ventriculus sinister.
11

Aktivitas system konduksi/penghantar dapat dipengaruhi oleh saraf otonom yang menyarafi
jantung. Saraf parasimpatis memperlambat irama dan menggunakan kecepatan penghantaran
impuls; saraf simpatis mempunyai efek yang berlawanan.
d. Jalur Konduksi Internodus
Jalur internodus anterior berjalan meninggalkan ujung anterior nodus anterior sinuatrialis
dan berjalan ke anterior menuju ke muara vena cava superior. Jalur ini berjalan turun pada septum
atrium dan berakhir pada nodus atrioventricularis.
Jalur internodus medius meninggalkan ujung posterior SA node dan berjalan ke posterior
menuju muara vena cava superior. Jalur ini turun ke bawah pada septum atrium menuju ke AV
node.Jalur internodus posterior meninggalkan bagian posterior SA node dan turun melalui crista
terminalis dan valve vena cava inferior menuju ke AV node.

12

BAB III
Fisiologi Jantung
Fungsi Jantung
Secara umum jantung berfungsi sebagai pompa yang melakukan tekanan terhadap darah untuk
menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar darah dapat mengalir ke jaringan. Darah, seperti
cairan lain, mengalir dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan lebih rendah sesuai
penurunan gradient tekanan.
Sehingga dengan adanya tekanan yang diberikan oleh jantung tersebut, darah yang membawa
oksigen serta seluruh kebutuhan nutrisi jaringan yang memerlukan dapat tersalurkan dengan baik.
Begitu pula sisa-sisa hasil metabolisme tubuh tersebut dibawa oleh darah, dan akhirnya dibuang ke
luar tubuh.
Tujuan akhir dari fungsi system kardiovaskuler adalah mengantarkan perfusi ke jaringan,
demi tercukupinya kebutuhan akan O2 dan nutrisi sel-sel tubuh. Dalam terminology lain adalah
menjamin adekuasi oxygen delivery (DO2).

Mekanisme Kerja Jantung

Kontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh potensial aksi yang menyebar
melalui membran sel otot. Jantung berkontraksi atau berdenyut secara berirama akibat potensial aksi
yang ditimbulkan sendiri, suatu sifat yang dikenal dengan otoritmisitas. Seperti yang telah
disebutkan sebelumnya, terdapat dua jenis khusus sel otot jantung yaitu 99% sel otot jantung
kontraktil yang melakukan kerja mekanis, yaitu memompa. Sel sel pekerja ini dalam keadaan
normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi. Sebaliknya, sebagian kecil sel sisanya adalah, sel
otoritmik, tidak berkontraksi tetapi mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial
aksi yang bertanggungjawab untuk kontraksi sel sel pekerja.

Aktivitas pemacu sel-sel otoritmik jantung

Kontraksi otot jantung dimulai dengan adanya aksi potensial pada sel otoritmik. Penyebab
pergeseran potensial membran ke ambang masih belum diketahui. Secara umum diperkirakan bahwa
13

hal itu terjadi karena penurunan siklis fluks pasif K+ keluar yang langsung bersamaan dengan
kebocoran lambat Na+ ke dalam. Di sel sel otoritmik jantung, antara potensial potensial aksi
permeabilitas K+ tidak menetap seperti di sel saraf dan sel otot rangka. Permeabilitas membran
terhadap K+ menurun antara potensial potensial aksi, karena saluran K+ diinaktifkan, yang
mengurangi aliran keluar ion kalium positif mengikuti penurunan gradien konsentrasi
mereka.Karena influks pasif Na+ dalam jumlah kecil tidak berubah, bagian dalam secara bertahap
mengalami depolarisasi dan bergeser ke arah ambang.Setelah ambang tercapai, terjadi fase naik dari
potensial aksi sebagai respon terhadap pengaktifan saluran Ca2+ dan influks Ca2+ kemudian; fase
ini berbeda dari otot rangka, dengan influks Na+ bukan Ca2+ yang mengubah potensial aksi ke arah
positif. Fase turun disebabkan seperti biasanya, oleh efluks K+ yang terjadi karena terjadi
peningkatan permeabilitas K+ akibat pengaktifan saluran K+.Setelah potensial aksi usai, inaktivasi
saluran saluran K+ ini akan mengawali depolarisasi berikutnya. Sel sel jantung yang mampu
mengalami otortmisitas ditemukan pada nodus SA, nodus AV, berkas His dan serat purkinje.

Kecepatan normal pembentukan potensial aksi di jaringan otoritmik jantung

Jaringan
Potensial aksi per menit
Nodus SA ( pemicu normal)
70 80
Nodus AV
40 60
Berkas His dan serat serat purkinje
20 40

Sebuah potensial aksi yang dimulai di nodus SA pertama kali akan menyebar ke atrium melalui
jalur antar atrium dan jalur antar nodus lalu ke nodus AV. Karena konduksi nodus AV lambat maka
terjadi perlambatan sekitar 0,1 detik sebelum eksitasi menyebar ke ventrikel. Dari nodus AV,
potensial aksi akan diteruskan ke berkas His sebelah kiri lalu kanan dan terakhir adalah ke sel

14

purkinje. Potensial aksi yang timbulkan di nodus SA akan menghasilkan gelombang depolarisasi
yang akan menyebar ke sel kontraktil melalui gap junction.

Mekanisme kerja sel kontraktil jantung

Potensial aksi di sel kontraktil jantung cukup berbeda dari potensial aksi di sel otoritmik
jantung. Potensial membrane sel kontraktil jantung tetap berada dalam potensial istirahat sebesar -90
mV sampai tereksitasi. Serupa dengan sel-sel

yang dapat tereksitasi lainnya, fase naik pada

potensial aksi disebabkan oleh influx cepat Na+ dan fase turun oleh efluks cepat K+. yang khas
untuk sel kontraktil jantung adalah bahwa potensial membrane dipertahankan dekat dengan
potensial aksi selama beberapa ratus milidetik. Fase datar dari potensial aksi ini terjadi akibat influx
lambat Ca++ disertai dengan penurunan mencolok permeabilitas K+

15

Kontraksi otot jantung dilihat dari segi biokimia, otot terdiri dari aktin, miosin, dan
tropomiosin. Aktin, G aktin monomerik menyusun protein otot sebanyak 25 % berdasarkan
beratnya. Pada kekuatan ion fisiologik dan dengan adanya ion Mg2+ akan membentuk F aktin.
Miosin, turut menyusun 55 % protein otot berdasarkan berat dan bentuk filamen tebal. Miosin
merupakan heksamer asimetrik yang terdiri 1 pasang rantai berat dan 2 pasang rantai ringan.
Troponin ada 3 jenis yaitu troponin T yang terikat pada tropomiosin, troponin I yang menghambat
interaksi F aktin miosin dan troponin C yang mengikat kalsium.
Mekanisme kontraksi otot, adanya eksitasi pada miosit akan menyebabkan peningkatan kadar
Ca2+ di intraseluler.Eksitasi akan menyebabkan Ca2+ msk dari ECM ke intrasel melalui L type
channels lalu

Ca2+ tersebut akan berikatan dengan reseptor ryanodin- sensitive reseptor di

Sarkoplasmik retikulum dan akan dihasilkan lebih banyak lagi Ca 2+ ( CICR = Ca2+ induced
Ca2+ release). Kalsium yang masuk akan berikatan dengan troponin C dan dengan adanya energi
dari ATP akan menyebabkan kepala miosin lepas dari aktin dan dengan ATP berikutnya akan
menyebabkan terdorongnya aktin ke bagian dalam ( M line ). Proses ini terjadi berulang ulang dan
akhirnya terjadi kontraksi otot.
Sumber ATP untuk kontraksi berasal dari anaerob glikolisis, glikogenolisis, kreatin fosfat, dan
fosforilasi oksidatif. SumberATP pertama sekali adalah cadangan ATP, setelah itu menggunakan
kreatin fosfat diikuti dengan glikolisis anaerob, lalu glikolisis aerob dan akhirnya lipolisis.
16

Siklus Peredaran Darah

Darah berjalan melalui sistim sirkulasi ke dan dari jantung melalui 2 lengkung vaskuler
(pembuluh darah) yang terpisah. Sirkulasi paru terdiri atas lengkung tertutup pembuluh darah yang
mengangkut darah antara jantung dan paru. Sirkulasi sistemik terdiri atas pembuluh darah yang
mengangkut darah antara jantung dan sistim organ.
Walaupun secara anatomis jantung adalah satu organ, sisi kanan dan kiri jantung berfungsi sebagai
dua pompa yang terpisah. Jantung terbagi atas separuh kanan dan kiri serta memiliki empat ruang,
bilik bagian atas dan bawah di kedua belahannya. Bilik bagian atas disebut dengan atrium yang
menerima darah yang kembali ke jantung dan memindahkannya ke bilik bawah, yaitu ventrikel
yang berfungsi memompa darah dari jantung.
Pembuluh yang mengembalikan darah dari jaringan ke atrium disebut dengan vena, dan
pembuluh yang mengangkut darah menjauhi ventrikel dan menuju ke jaringan disebut dengan
arteri. Kedua belahan jantung dipisahkan oleh septum atau sekat, yaitu suatu partisi otot kontinu
yang mencegah percampuran darah dari kedua sisi jantung. Pemisahan ini sangat penting karena
separuh jantung janan menerima dan memompa darah beroksigen rendah sedangkan sisi jantung
sebelah kiri memompa darah beroksigen tinggi.

Peredaran darah dalam system sirkulasi

Jantung berfungsi sebagai pompa ganda. Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik (dari
seluruh tubuh) masuk ke atrium kanan melalui vena besar yang dikenal sebagai vena kava. Darah
yang masuk ke atrium kanan berasal dari jaringan tubuh, telah diambil O2-nya dan ditambahi
dengan CO2. Darah yang miskin akan oksigen tersebut mengalir dari atrium kanan melalui katup ke
ventrikel kanan, yang memompanya keluar melalui arteri pulmonalis ke paru. Dengan demikian, sisi
kanan jantung memompa darah yang miskin oksigen ke sirkulasi paru. Di dalam paru, darah akan
kehilangan CO2-nya dan menyerap O2 segar sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui vena
pulmonalis.
Darah kaya oksigen yang kembali ke atrium kiri ini kemudian mengalir ke dalam ventrikel kiri, bilik
pompa yang memompa atau mendorong darah ke semus sistim tubuh kecuali paru. Jadi, sisi kiri
jantung memompa darah yang kaya akan O2 ke dalam sirkulasi sistemik. Arteri besar yang
membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang menjadi arteri besar dan
mendarahi berbagai jaringan tubuh.
Sirkulasi sistemik memompa darah ke berbagai organ, yaitu ginjal, otot, otak, dan semuanya.
Jadi darah yang keluar dari ventrikel kiri tersebar sehingga masing-masing bagian tubuh menerima
darah segar. Darah arteri yang sama tidak mengalir dari jaringan ke jaringan. Jaringan akan
mengambil O2 dari darah dan menggunakannya untuk menghasilkan energi. Dalam prosesnya, selsel jaringan akan membentuk CO2 sebagai produk buangan atau produk sisa yang ditambahkan ke
17

dalam darah. Darah yang sekarang kekurangan O2 dan mengandung CO2 berlebih akan kembali ke
sisi kanan jantung. Selesailah satu siklus dan terus menerus berulang siklus yang sama setiap saat.
Kedua sisi jantung akan memompa darah dalam jumlah yang sama. Volume darah yang
beroksigen rendah yang dipompa ke paru oleh sisi jantung kanan memiliki volume yang sama
dengan darah beroksigen tinggi yang dipompa ke jaringan oleh sisi kiri jantung.
Sirkulasi paru adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi rendah, sedangkan sirkulasi
sistemik adalah sistim yang memiliki tekanan dan resistensi yang tinggi. Oleh karena itu, walaupun
sisi kiri dan kanan jantung memompa darah dalam jumlah yang sama, sisi kiri melakukan kerja yang
lebih besar karena ia memompa volume darah yang sama ke dalam sistim dengan resistensi tinggi.
Dengan demikian otot jantung di sisi kiri jauh lebih tebal daripada otot di sisi kanan sehingga sisi
kiri adalah pompa yang lebih kuat.
Darah mengalir melalui jantung dalam satu arah tetap yaitu dari vena ke atrium ke ventrikel ke
arteri. Adanya empat katup jantung satu arah memastikan darah mengalir satu arah. Katup jantung
terletak sedemikian rupa sehingga mereke membuka dan menutup secara pasif karena perbedaan
gradien tekanan. Gradien tekanan ke arah depan mendorong katup terbuka sedangkan gradien
tekanan ke arah belakang mendorong katup menutup.
Dua katup jantung yaitu katup atrioventrikel (AV) terletak di antara atrim dan ventrikel kanan
dan kiri. Katup AV kanan disebut dengan katup trikuspid karena memiliki tiga daun katup
sedangkan katup AV kiri sering disebut dengan katup bikuspid atau katup mitral karena terdiri atas
dua daun katup. Katup-katup ini mengijinkan darah mengalir dari atrium ke ventrikel selama
pengisian ventrikel (ketika tekanan atrium lebih rendah dari tekanan ventrikel), namun secara alami
mencegah aliran darah kembali dari ventrikel ke atrium ketika pengosongan ventrikel atau ventrikel
sedang memompa.
Dua katup jantung lainnya yaitu katup aorta dan katup pulmonalis terletak pada sambungan
dimana tempat arteri besar keluar dari ventrikel. Keduanya disebut dengan katup semilunaris karena
terdiri dari tiga daun katup yang masing-masing mirip dengan kantung mirip bulan-separuh. Katup
ini akan terbuka setiap kali tekanan di ventrikel kanan dan kiri melebihi tekanan di aorta dan arteri
pulmonalis selama ventrikel berkontraksi dan mengosongkan isinya. Katup ini akan tertutup apabila
ventrikel melemas dan tekanan ventrikel turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Katup
yang tertutup mencegah aliran balik dari arteri ke ventrikel.

18

Siklus Jantung
Siklus jantung adalah periode dimulainya satu denyutan jantung dan awal dari denyutan
selanjutnya. Siklus jantung terdiri dari periode sistol dan diastol. Sistol adalah periode kontraksi dari
ventrikel, dimana darah akan dikeluarkan dari jantung. Diastol adalah periode relaksasi dari
ventrikel, dimana terjadi pengisian darah.
Diastol dapat dibagi menjadi dua proses yaitu relaksasi isovolumetrik dan ventricular filling.
Pada relaksasi isovolumetrik

terjadi ventrikel yang mulai relaksaasi, katup semilunar dan katup

atrioventrikularis tertutup dan volume ventrikel tetap tidak berubah. Pada ventricular filling dimana
tekanan dari atrium lebih tinggi dari tekanan di ventrikel, katup mitral dan katup trikuspid akan
terbuka sehingga ventrikel akan terisi 80% dan akan mencapai 100 % jika atrium berkontraksi.
Volume total yang masuk ke dalam diastol disebut End Diastolic Volume .
Sistolik dapat dibagi menjadi dua proses yaitu kontraksi isovolumetrik dan ejeksi ventrikel.
Pada kontraksi isovolumetrik, kontraksi sudah dimulai tetapi katup katup tetap tertutup. Tekanan
juga telah dihasilkan tetapi tidak dijumpai adanya pemendekan dari otot. Pada ejeksi ventrikel ,
tekanan dalam ventrikel lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan pada aorta dan pulmoner
sehingga katup aorta dan katup pulmoner terbuka dan akhirnya darah akan dipompa ke seluruh
tubuh. Pada saat ini terjadi pemendekan dari otot. Sisa darah yang terdapat di ventrikel disebut End
Systolic Volume.
Dua bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar dengan stetoskop selama siklus
jantung.Bunyi jantung pertama bernada rendah, lunak, dan relatif lama-sering dikatakan terdengar
seperti lub. Bunyi jantung kedua memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat dan tajam- sering
19

dikatakan dengan terdengar seperti dup. Bunyi jantung pertama berkaitan dengan penutupan katup
AV , sedangkan bunyi katup kedua berkaitan dengan penutupan katup semilunar. Pembukaan tidak
menimbulkan bunyi apapun. Bunyi timbul karena getaran yang terjadi di dinding ventrikel dan arteri
arteri besar ketika katup menutup, bukan oleh derik penutupan katup. Karena penutupan katup AV
terjadi pada awal kontraksi ventrikel ketika tekanan ventrikel pertama kali melebihi tekanan atrium,
bunyi jantung pertama menandakan awitan sistol ventrikel.Penutupan katup semilunaris terjadi pada
awal relaksasi ventrikel ketika tekanan ventrikel kiri dan kanan turun di bawah tekanan aorta dan
arteri pulmonalis. Dengan demikian bunyi jantung kedua menandakan permulaan diastol ventrikel.

Pengaruh sistem persarafan jantung

Kecepatan denyut jantung terutama ditentukan oleh pengaruh otonom pada nodus SA. Nodus
SA dalam keadaan normal adalah pemacu jantung karena memiliki kecepatan depolarisasi paling
tinggi. Penurunan gradual potensial membran secara otomatis antara denyutan secara umum
dianggap disebabkan oleh penurunan permeabilitas terhadap K+.
Jantung dipersarafi oleh kedua divisi sistem saraf otonom, yang dapat memodifikasi kecepatan
kontraksi, walaupun untuk memulai kontraksi tidak memerlukan stimulai saraf. Saraf parasimpatis
ke jantung adalah saraf vagus terutama mempersarafi atrium, terutama nodus SA dan AV, sedangkan
persarafan ke ventrikel tidak signifikan.
Efek stimulasi parasimpatis pada jantung, yang secara langsung mempengaruhi nodus SA,
adalah untuk menurunkan kecepatan denyut jantung. Asetilkolin yang dikeluarkan akibat
peningkatan aktivitas parasimpatis menyebabkan peningkatan permeabilitas nodus SA terhadap K+

20

dengan memperlambat penutupan saluran K+. Akibatnya , kecepatan pembentukanpotensial aksi

spontan melambat melalui efek ganda.
Efek stimulasi simpatis pada jantung, adalah kebalikan dari system saraf parasimpatis, yang
mengontrol kerja jantung pada situasi-situasi darurat atau sewaktu berolah raga. Yaitu saat terjadi
peningkatan kebutuhan akan aliran darah, mempercepat denyut jantung melalui efeknya pada
jaringan pemacu. Efek utama stimulasi simpatis pada nodus SA adalah meningkatkan kecepatan
depolarisasi, sehingga ambang lebih cepat dicapai. Norepinefrin yang dikeluarkan dari ujung-ujung
saraf simpatis tampaknya menurunkan permeabilitas K+ dengan mempercepat inaktivasi saluran
K+. dengan berkurangnya ion kalium yang keluar, bagian dalam sel menjadi kurang negative dan
timbul efek depolarisasi. Pergeseran ke ambang yang berlangsung lebih cepat di bawah pengaruh
simpatis ini menyebabkan peningkatan frekuensi pembentukan potensial aksi dan, dengan demikian
kecepatan jantung meningkat.
Berikut ini table yang secara singkat menggambarkan efek kerja system saraf simpatis dan
parasimpatis.

21

Pengaruh Anestesi Terhadap Sistem Kardiovaskular

Pada umumnya anestesi mendepresi hampir semua sistem tubuh, termasuk kardiovaskulr, tentu
dengan tingkatan yang berbeda-beda. Perkecualian untuk beberapa obat misalnya ketamin yang
cenderung memacu sistem saraf simpatis. Untuk sistem kardiovaskular, depresi yang ditimbulkan
obat-obat anestesi dapat menguntungkan karena menurunkan konsumsi O2. Namun, jika tahap ini
dilampaui, depresi berlebihan tentu dapat menurunkan curah jantung sampai mengganggu perfusi
organ-organ.
Anestesi terutama anestesi inhalasi menurunkan tonus simpatis. Simulasi pada adrenoreseptor di
jantung turun, menyebabkan turunnya laju jantung dan kontraktilitas miokard. Kebutuhan akan O 2
(oxygen demand) pun turun. Di sisi lain, tonus pembuluh darah (arteri) juga turun, sehingga
resistensi pembuluh darah (SVR) turun. Tegangan dinding ventrikel kiri (LV wall tension) turun. Ini
mengurangi lagi beban kontraksi LV. Aliran darah (blood flow) tetap terjaga sesuai dengan hukum
Darcy. Bagi jaringan tubuh, terjaganya aliran darah ditambah turunnya konsumsi O 2 d sistem
kardiovaskular sangat menguntungkan. Keuntungan ini signifikan terutama bagi penderita penyakit
jantung koroner (PJK/CAD, coronary artery disease).
Apabila depresi berlangsung berlebihan yang terjadi justru dapat merugikan. Vasodilatasi berlebihan
menyebabkan hipovolemia relatif. Kontraktilitas jantung yang sangat rendah dan berkurangnya
beban awal, dikombinasikan dengan laju jantung yang sangat rendah akhirnya menghasilkan curah
jantung jantung yang tidak adekuat. Efek depresi berlebihan ini mudah terjadi pada pasien yang
kontraktilitas jantungnya sudah rendah sejak awal (kardiomiopati). Oleh karena itu teknik dan obatobat anestetik harus dipertimbangkan dengan seksama pada pasien-pasien ini.
Dalam beberapa literatur dikatakan anestesia menurunkan fungsi diastolik. Diperkirakan ini
berhubungan dengan gangguan ambilan kembali (reuptake) Ca 2+ di sitosol ke retikulum
sarkoplasmik. Disfungsi diastolik sering dijumpai pada pasien geriatrik, DM, hipertensi kronik,
stenosis aorta (AS), CKD dan kardiomegali.

22

Daftar Pustaka
1. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem / Lauralee Sherwood; alih bahasa, Brahm U.
Pendit; editor, Beatricia I. Santoso. Ed 9. Jakarta: EGC; 2014.
2. Guyton A.C and J.E. Hall 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC; 2014.
Alih Bahasa Budi santoso.
3. Majid, Abdul. Anatomi Jantung dan Pembuluh Dara, Sistem Kardiovaskular secara Umum,
Denyut Jantung dan Aktifitas Listrik, dan Jantung sebagai Pompa. Fisiologi Kardiovaskular,
Medan; Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran USU.2009.
4. Porter RS, Kaplan JL, et al. The Merck manual of diagnosis and therapy. 19 th ed. Whitehouse
Station (NJ): Merck Sharp & Dohme Corp., A Subsidiary of Merck & Co., Inc.; 2011.
5. Francis GS, Tang W, Walsh RA. Pathophysiology of heart failure. In: Fuster V, Walsh RA,
Harrington RA, editors.Hurst's The Heart, 13th ed. New York, (NY): McGraw-Hill; 2011.
6. Silbernagl, Stefan dan Lang, Florian. 2009. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta:
EGC
7. PERKI. Buku Kursus Bantuan Hidup Jantung Lanjut: ACLS Indonesia. Jakarta ; 2015
8. Foster, Bruce. Twelve Lead electro cardiography : theory and Interpretation, Second Edition.
Springer; 2014.

23