1.

Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Mammae

1.1 Definisi
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu
tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian
tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas
tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati,
kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang
cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh.
1.2 Epidemiologi
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik
pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak
daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika
Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat
(Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka
ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke
daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses
terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan
dengan payudara kanan.

Gambar.1.Epidemiologi Karsinoma Mammae di Dunia

American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun
2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar
2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per
100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara
meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini
terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan
pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global,
mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan
terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker
payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru
pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone
replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002.
Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun
2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ.
1.3 Etiologi
Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat
dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden
carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Meskipun
demikian, pada penelitian mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada
individu tertentu, yang meliputi:
a. Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker payudara
berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker
yang ditemukan pada pria.
b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas, namun
lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel proliferatif
mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.Sedangkan pada
wanita
mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada payudara di
sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena kanker.
d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik
Resiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker. Resiko
akan

meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12
tahun
dan mengalami menopause setelah 50 tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu
dimana
seseorang terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan
perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.

f. Riwayat reproduksi
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi faktor
resiko terjadi kanker payudara. Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu
memberikan ASI pada anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang
tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara (Nulliparity).
g. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post
menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi
estrogen
yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu,
obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa
pada
wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.
h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko
meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali lipat.
Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga
efek
pengrusakan dari radiasi meningkat.
i. Penggunaan hormon dari luar tubuh
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi pengganti
hormon
estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama
penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada
peningkatan
resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen
maupun saat seseorang menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun).

1.4 Klasifikasi dan Stadium

Klasifikasi
A) Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang
telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan
membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster
atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara
jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan
dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30%
kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak
ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh
tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih
invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih
kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,

disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat

sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

B
Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari
ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

2) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe
kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi
tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker
invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang
hidupnya.

Gambar : Lobular carcinoma in situ

B) Invasive carcinoma
1) Pagets disease dari papilla mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya
muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi,
atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang
luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan
menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).
Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy,
mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker
invasif.
2) Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini
mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya
terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak
permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih
kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul
dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker
payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan
BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan
perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan
plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar.
Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker
perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini
mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular
carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara,
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang
besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini
dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker
payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang
wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan
kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year
survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua
kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode
awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
3) Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi
sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan
khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti
(signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

4) Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1
Location

Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

Overlapping*

18.6

18.2

19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6
16.8
*Lesions overlap between two quadrants within the breast.

16.5

Stadium

Stadium

Tis (LCIS/DCIS) -

T1

N0

M0

93%

IIA

T1

N1

M0

72%

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1/T2

N2

M0

IIB

IIIA

5 year survival rate

72%

41%

T3

N1/N2

M0

IIIB

T4

Any N

M0

41%

IV

Any T

Any N

M1

18%

Keterangan:
TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai
Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma)
T1 : Tumor diameter 2 cm
T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm
T3 : Tumor diameter > 5 cm
T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit)
Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai
N0 : KGB tidak terlibat
N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan
N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar
N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler
Mx : Metastasis tidak dapat dinilai
M0 : Tidak ada metastasis
M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya
Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran
luas.
Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh.
Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN
Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5
cm tanpa keterlibatan LN
Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan
LN terkena, tidak ada penyebaran jauh
Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit
semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.
Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.
Perkembangan Kanker
Stadium I (Stadium Dini)
Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada
kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna

adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus
diperiksa di laboratorium.

Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di
ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya
penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat selsel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran
untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk
sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan
hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel
kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah
parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta
untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin.

Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

1.5 Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak
terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya
dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi
perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari
suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel
ganas di antar sel-sel normal.
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem
duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel

ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan
waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk
dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari
carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki
mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola
keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun
paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13,
yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul
jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua
oleh
sel
somatik
berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan
kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat,
jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan
jaringan dan individu.
Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel
ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai
beberapa tahun.
Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.
Patofisiologi Karsinoma Mammae
A) Pengaturan Replikasi Sel

Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel
dapat dibagi menjadi langkah-langkah sebagai berikut: (1) satu molekul, sering sebagai
satu faktor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor
faktor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein
transduser; (3) sinyal ditansmisikan melewati sitosol melalui second messenger menuju
inti sel; (4)faktor transkri psi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam
deoksiribonukleat (DNA).

Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase siklus
replikasi sel(Gbr. 812). Siklus sd dapat ditetapkan sebagai duplikasi komponen
intraseluler yang lebih awal, termasuk sel genom (DNA), diikuti dengan pembelahan sel
menjadi dua. Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: Gl (gap 1), S (sintesis), G2
(gap 2) dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah
disebut Go. Beberapa sel sering membelah (set labil, seperti sel epidermal kulit dan
usus); sel yang lain jarang membelah (Sel seperti sel parenkim organ glandula), sedang
permanen tidak pernah membelah sejak terbentuk (misalnya, neuron CNS atau otot
jantung). siklus sel G1, disintesis enzim dan zat untuk replikasi DNA.
Selama siklus sel fase S, terjadi sintesis menghasilkan kromosom yang telah
bereplikasi.Peristiwa ini dipicu oleh sel-sel yang bersangkutan, yang kelihatannya
kadang-kadang untuk mengevaluasi sel-sel itu sendiri dalam fase Gl (titk restriksi G1)
dan untuk menentukan apakah sel-sel tersebut memiiki sumber untuk membelah. Sekali
dimulai,proses pembelahan ini tidak dapat mundur; sel sudah mulai membelah. Sintesis
asam ribonukleat (RNA) dan protein dibutuhkan untuk terjanya mitosis selama fase G2
bersiap untuk mitosis.

B) Protoonkogen dan Onkogen

Protoonkogen adalah gen selular yang berfungsi untuk mendorong dan rneningkatkan
pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Gen tersebut ditunjukkan oleh huruf seperti crn yc atau erb-B1. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dan gen ini disebut onkogen
dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah
pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas. Kira-kira diketahui 100 onkogen yang telah
dikenali. Ketika bermutasi menjadi onkogen karsinogenik, protoonkogen normal menjadi
aktif dan mengakibatkan multiplikasi sel yang berlebihan. lstilah onkogen berasal dan
bahasa Yunani oncos yang berarti tumor.
Kode protoonkogen untuk protein terlibat dalam proliferasi yang diaktifkan oleh reseptor
dan jalur diferensiasi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, termasuk juga faktor
pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, protein yang terlibat dalam sinyal transduksi,
protein pengaturan inti dan pengaturan siklus sel. Protoonkogen yang mengkode berbagai
komponen dalam aliran tersebut dapat bermutasi menjadi onkogen (menghasilkan
onkoprotein yang abnormal) yang tetap mengaktifkan jalur itu secara terus-menerus
ketika sebaliknya alirannya berhenti. Onkoprotein abnormal, yang menyerupai prothik
onkogen normal tanpa elemen pengaturan penting dan produksinya tidak bergantung
pada faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lain. Dapat mengakibatkan produksi yang
berlebihan dari faktor pertumbuhan, membanjiri sel tersebut dengan sinyal replikasi,
stimulasi jalur intermedial yang tidak terkontrol, atau menggerakkan faktor pertumbuhan
yang tidak terkendali dengan meningkatkan kadar faktor transkripsi.
Selain itu, mutasi siklin dan kinase bergantung siklin (CDK), yang secara normal
berkembang melalui siklus replikasi sel dapat menyebabkan disregulasi. Protoonkogen
dapat diubah menjadi onkogen dengan empat mekanisme dasar: mutasi point, amplifikasi
gen, pengaturan kembali kromosom, dan insersi genom virus. Mutasi ini menyebabkan
perubahan struktur gen, menyebabkan sintesis produksi gen abnormal (onkoprotein)

dengan fungsi yang berbeda, atau perubahan dalam pengaturan ekspresi gen,
menyebabkan sekresi yang tidak adekuat atau peningkatan protein yang meningkatkan
pertumbuhan normal secara struktural.
Mutasi poin. Mekanisme ini melibatkan substitusi berdasar tunggal dalam rantai DNA
yang mengakibatkan kesalahan mengkode protein yang memiliki satu asam amino
substitusi untuk yang lain. Mutasi poin telah terdapat dalam proporsi tumor pembawa gen
ras yang besar, termasuk karsinoma kolon, pankreas, dan tiroid. Protein ras normal
terlibat dalam pengaturan jalur transduksi sinyal sitosol dan dalam pengaturan sikius sel.
Amplifikasi gen. Mekanisme ini menyebabkan sel memerlukan peningkatan jumlah
salinan protoonkogen yang menyebabkan ekspresi berlebihan dan hasil produksinya. Dua
contoh yang menarik adalah neuroblastoma yaitu sel-sel tumor yang berisi banyak
salinan gen N-myc dan pada beberapa kanker payudara dengan banyak salinan gen c-erbB2. Lebih banyak salinan gen yang terdapat dalam sel, lebih ganas tumornya dan lebih
buruk prognosisnya.
Pengaturan kembali kromosomal. Translokasi satu fragmen kromosom ke kromosom
lainnya, atau penghapusan satu fragmen kromosom, mnenyebabkan jukstaposisi gen yang
normalnya berjauhan satu dengan yang lain.
Insersi genom virus. Insersi genom virus ke dalam genom sel hospes menyebabkan
kekacauan struktur kromosom normal dan disregulasi genetik. Banyak virus telah
diketahui bersifat onkogenik pada hewan. Beberapa jenis virus, kebanyakan dalam
bentuk virus DNA telah terlibat menyebabkan kanker pada manusia. HPV khususnya tipe
16 dan 18 yang ditularkan melalui hubungan seksual memiliki hubungan kanker serviks
uterus. Hepatitis B dan C (HBV dan HCV) memiliki hubungan dengan karsinoma
hepatoselular.
Virus Epstein-Barr (EBV) terlibat dalam patogenesis empat jenis kanker: linfoma Burkitt,
limfoma sel-B, karsinoma nasofaringeal dan beberapa kasus limfoma Hodgkin. Hanya
satu tipe virus RNA yaitu virus leukemia T-sel manusia tipe 1 (HTLV-1) yang benarbenar sering terlibat dalam menyebabkan bentuk limfoma atau leukimia sel-T di Jepang.
C) Gen- gen Supresor Tumor
Gen- gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau "mengambil kerusakan"
pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor
menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat,
memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari
pertumbuhan yang tidak terkontrolkanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi
kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting
untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen
TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan
G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi
kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel
(melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis.
Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan
kanker payudara dan ovarium.

D) Gen- gen yang Mengatur Apoptosis

Gen- gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan
menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan
apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).
E) Gen- gen Perbaikan DNA
Gen - gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan
kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada
gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk.
(Price dan Wilson, 2006)

1.6 Manifestasi Klinis

a. Nyeri
Berubah dengan daur haid

Tidak tergantung daur haid

: penyebab fisiologis, misalnya pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik.
: tumor jinak, tumor ganas, atau infeksi haid.

b. Benjolan di payudara
Keras
: permukaan licin pada fibroadenoma atau kista.
permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau

Kenyal
Lunak

inflamasi non-infektif.
: kelainan fibrokistik.
: lipoma.

c. Perubahan kulit
Bercawak
Kelihatan benjolan
Peau de orange
Hiperemis
Ulkus

: mengarah ke karsinoma.
: kista, karsinoma, fibroadenoma besar.
: tanda khas kanker.
: infeksi (jika terasa panas).
: kanker lama (terutama pada pasien geriatri).

d. Kelainan puting/areola
Retraksi
: fibrosis karena kanker.
Inversi baru : retraksi fibrosis karena kanker.
(kadang fibrosis karena pelebaran duktus).
Eksema
: unilateral penyakit paget (tanda khas kanker).
e. Nipple discharge
Putih susu
Jernih
Hijau
Hemoragik

: kehamilan atau laktasi.

: normal.
: (peri)menopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistik.
: karsinoma, papiloma intraduktus.

Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali
ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi
agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit
a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu
memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam
ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing
membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul
tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.
d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna
kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk
bunga terbalik.
e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah
bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering
pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub
papilar
b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai
duktus besar.
c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak
aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe
tersembunyi.

Gambar : Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gambar : Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu.

Gambar : Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk.

Gambar : Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).
1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari siklus
menstruasi
a) Inspeksi
Sebaiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit akibat
terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,
ulser.

Gambar : Gambaran Kondisi Payudara pada Karsinoma Payudara

(http://thewitchprogramme.co.uk/tlc/, 2011)

Gambar : Skin Dimpling pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV
Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan
profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

Gambar : Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

Gambar : Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)

c) Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan pemeriksa dan
dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Gambar : Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)

d) Lokalisasi benjolan

Gambar : Pembagian Kuadran Payudara

Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma payudara kebanyakan terdapat pada
upper outer quadrant / lateral atas.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium meliputi:
Morfologi sel darah
Laju endap darah
Tes faal hati
Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan
dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

o
o
o
o
o

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan
invasive.
NonInvasif

Mammografi

Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan
menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging
Reporting and Data system). Adapun kategori BIRADS, yaitu :
1 Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan
2 Kategori 1 : tidak tampak kelainan
3 Kategori 2 : lesi benigna
4 Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan
follow up 6 bulan
5 Kategori 4 : kemungkinan maligna
6 Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna
Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan

Ultrasound

batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang

berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak
mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi
berbentuk bulat dan jarang berkelompok.
Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :
1 Usia
Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang
padat akan memberikan gambaran densitas yang
tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi
atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya
usia, struktur fibroglandular akan berkurang
kepadatannya sehingga gambaran mammografi
lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi
kelainan pada payudara.
2 Siklus haid/laktasi
Kompresi pada payudara akan memberikan rasa
tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh
karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan
dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan
tidak ada kehamilan.
Indikasi mammografi :
Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan
samar dipayudara
Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker
payudara
Mencari karsinoma primer jika ada metastasis
sedangkan sumbernya tidak diketahui
Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi
Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau
kosmetik
Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam
membedakan antara kista dengan massa padat.
Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil
antara 5-10 mm
Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi.
Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak
nyeri.

Invasif

Computed
Tomography
dan
Magnetic
Resonannce
Imaging
Scans

Sitologi
Aspirasi

Core Needle
Biopsy
(CNB)

Biopsi
Terbuka

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area

supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam
melakukan staging pada proses keganasan.
Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat
mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau
residual dan secara akurat memprediksi ekstensi
penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker
payudara.
Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus
(ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk
mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu
dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai
untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara
tepat, prosedur ini sangat akurat.
Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi
jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu
mengambil struktur jaringan sekitarnya.
Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan
secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada
specimen yag sangat kecil.
Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar
sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive
dibandingkan dengan aspirasi jarun.
Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan
reseptor esterogen dan progesteron serta bisa
dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.
Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan
bantuan ultrasound.

Biopsi
eksisi

Mengangkat seluruh masa yang terlihat

dan biasanya dengan sedikit batas
jaringan yang sehat.

Biopsi insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit untuk

dilakukan biopsy eksisi biasanya
dilakukan biopsy insisi dengan hanya
mengambil sedikit jaringan.

Needle-

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip

Guided
Biopsy
(NGB)

menghilangkan lesi secara presisi tanpa

mengorbankan
jaringan
sehat
sekitarnya.

UltrasoundGuided
Biopsy
(UGB)

Nipple
Discharge
Smear
(NDS)

Setelah menekan daerah putting maka

akan keluar cairan. Cairan yang keluar
bisa diusap pada gelas kaca difiksasi
dan dilihat untuk dievaluasi secara
sitologi.

Untuk lesi yang tidak teraba

namun, terlihat gambarannya
melalui ultrasound. Bisa dilakukan
biopsy dengan bantuan ultrasound.
UGB dilakukan dengan pasien pada
posisi supine, dan payudara discan
menggunakan transducer. Lalu
kulitnya ditandai dengan pensil;
lalu dilakukan biopsy secara
standard. Aspirasi kista juga bisa
dilakukan dengan bantuan
ultrasound

Nipple
Biopsy

Perubahan epithelium dari putting

sering terkait dengan gatal atau
nipple discharge biasa
diperbolehkan untuk dilakukan
biopsi puting.
Sebuah potongan nipple/areola
complex bisa dieksisi dalam local
anstesia dengan tepi yang minimal.

Diagnosis Banding

1.8 Komplikasi

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion

yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai
pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan
fraktur patologis berupa fraktur kompresi.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
A. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya
metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paruparu melalui sistem vena,
B. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang
terkena.
Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut
beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke
kelenjar getah bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah
paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila
lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke
kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila
metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan
mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan
kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa
metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui
deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat
terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke
kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut.
Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi
penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula
tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari
yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran
medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila
tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui
sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi
metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa
terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.9 Penatalaksanaan
Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap
kondisi penderita, yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah biopsi. Pengobatannya terdiri dari
pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormon. Terapi penyinaran
digunakan membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan daerah sekitarnya,
termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi (kombinasi obat-obatan untuk membunuh sel-sel
yang berkembanganbiak dengan cepat atau menekan perkembangbiakannya) dan obat-obat
penghambat hormon (obat yang mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel
kanker) digunakan untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.
Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir
Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi
pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak
mungkin tumor. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi
(pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor
dan jaringan normal di sekitarnya).
Pembedahan
Pembedahan breast-conserving

Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya

Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal
di sekitarnya yang lebih banyak

Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan

peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari
pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung
tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

 Mastektomi
Mastektomi radikal
Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar
mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak
subskapular.
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m.
pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi total
Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar
limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut
usia.
Mastektomi segmental
Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi
mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila.
Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.
Terapi penyinaran
Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko
kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya. Ukuran
tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian
kemoterapi dan obat penghambat hormon. Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis
tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor
lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah
tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak
menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua
payudara). Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga
banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan. Jika penderita memilih untuk
menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh
pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler. Jika penderita menginginkan pengobatan
selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.
Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ
tidak pernah mengalami kekambuhan. Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi,
kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.
Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi.
Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak. Pengobatannya
terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Radioterapi
Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien

dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Radioterapi adjuvan

Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi

dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut
lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi
operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca
operasi konservasi mammae.
Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

Rekonstrusi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan
yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan
mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari. Akhir-akhir ini keamanan pemakaian
silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi
keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam
laliran darah.
Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda
kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa
jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa
pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut
yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini muntah
relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah
sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi,
tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan,
penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek
samping tersebut akan menghilang.
Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan
setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki
beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya
osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi
tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.
Kemoterapi
Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial.

Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap
semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau
sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.
Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik
Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai
regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis
golongan antrasiklin.

Terapi Hormonal
Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah

berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis
vena dalam, karsinoma endometrium.
Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau

mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.
Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.
Obat sejenis progestrogen
Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui
umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisisadrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi
estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling
sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit. Kanker
muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh
tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Penderita kanker payudara yang telah menyebar
tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan.
Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker
mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi
untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh. Tetapi jika kanker hanya ditemukan di
tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling
efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.
Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

kanker yang didukung oleh estrogen

penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah
terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan
masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada
penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping
sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen
bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran
untuk menghancurkan ovarium.
Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa
nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan
pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami
oleh tubuh.
Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,
dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan
pada pemberian obat penghambat hormon.
1.10 Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog
sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah
promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang
dilakukan antara lain berupa:
A. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri
dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.
Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara
sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena
kanker payudara.
B. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk
terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal
merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan
dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami
perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari
semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi
pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara.
Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa
pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi
setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai
usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih
sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi
kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka
sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.
C. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif
menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai
dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan
hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan
pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap
ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan
kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya
berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.
1.11 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
a. Staging (TNM)
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I
: 5-10 thn
90-80%
Stadium II
:
70-50%
Stadium III
:
20-11%
Stadium IV
:
0%
Stadium 0 / in situ :
96,2%
b. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.
Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang
dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk.
Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang
diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.
2.

Memahami dan Menjelaskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal Menurut
Ajaran Agama Islam dengan Tobat dan Tawakal
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun tidak.
Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan segera
bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :

2:2222
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang yang
menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah kamu
berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa. Sesungguhnya
Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang (QS. Az-Zumar:53)
Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluas-luasnya
bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa mereka setinggi
langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa Sallam :
Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai ke
langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada kalian.(Riwayat
Ibnu Majah).
Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla menugaskan
para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada Allah Subhaanahu
wa TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan memasukkan mereka ke dalam
surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.
Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman:
(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya bertasbih
memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun bagi orang-orang
yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan ilmu Engkau meliputi segala
sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan
peliharalah mereka dari siksaan neraka yang menyala-nyala.
Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah Engkau janjikan
kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak mereka, dan istri-istri
mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah yang Maha Perkasa lagi
Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan) kejahatan. Dan orang-orang yang
Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada hari itu maka sesungguhnya telah Engkau
anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah
seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada
Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar beragam mengenai

pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan bahwa Dinul Islam secara
umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat
kepada Allah), maka tawakal merupakan setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal
merupakan repleksi dari al-istianah (meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) :
Seseorang yang hanya meminta pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan
dirinya hanya kepada-Nya, maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)

Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha
Mengetahui.
Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)

Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk bagi
Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :

Dan hanya kepada Allahlah, hendaknya orang-orang mumin bertawakal.

Lihat juga QS.3:160, 5:11, 5:23, 7:89, 8:2, 9:51, 58:10, 64:13.
4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)

Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)

Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah sebaik-baik
Pelindung."
Lihat juga QS.4:81, 4:109, 4:132, 4:171.

6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.

Allah berfirman (QS. 8 : 49):

"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi Maha
Bijaksana".
Lihat juga QS.17:65.
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42):

Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan
memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di akhirat
adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan hanya kepada
Tuhan saja mereka bertawakkal.
Lihat juga QS.29:58-59.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3):

Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang
bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya. Sesungguhnya
Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah telah mengadakan
ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.