SURAT PERNYATAAN

PELAMAR BEASISWA TESIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya pelamar Beasiswa Tesis

LPDP,
Nama

: Dodo Tomi

Perguran Tinggi

: Universitas Jambi

Judul Tesis

: pengembangan perangkat pembelajaran biologi

berbasis kearifan lokal pada materi ekosistem untuk
SMA/MA

Alamat

: Rt 002 Desa Koto Rendah

Telp./HP

: 081266848430

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak telah, sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa tesis dan
disertasi dari sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana melanggar
hukum.
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode
etik Akademik.
5. Sanggup mengabdi

untuk

kepentingan

bangsa

dan

negara

setelah

menyelesaikan studi.
6. Menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai dokumen asli
serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen
tersebut tidak sah.
7. Sanggup menyelesaikan tesis sesuai dengan waktu yang tentukan.
8. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian tesis kepada LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 11 Mei 2016

Dinyatakan oleh

( Dodo Tomi )

SURAT KETERANGAN PIMPINAN PROGRAM PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama

: Ir. Bambang Haryadi, M.si, P.hd

NIP

Jabatan

: Ketua Jurusan Magister Pendidikan IPA

menerangkan bahwa:
Nama Mahasiswa

: Dodo Tomi

Program Studi/ Jurusan

: Magister Pendidikan IPA

Semester

: 4 ( Empat)

Judul Tesis

:Pengembangan Perangkat Pembelajaran Biologi

Berbasis Kearifan Lokal Pada Materi Ekosistem
Untuk Kelas Sma/Ma

Alamat/ No. Tlp/Hp./Email

: RT 002 Desa Koto Rendah

Adalah mahasiswa program pascasarjana aktif yang sudah dinyatakan lulus

ujian proposal tesis pada hari Jumat 22 April 2016 dan akan melakukan
penelitian untuk tesisnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 11 Mei 2016

Pimpinan Program Pascasarjana

Ir. Bambang Haryadi, M.si, P.hd

NIP:

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) TESIS

N
o
1

Komponen Biaya

Nominal

Referensi Biaya**)

(Rupiah)
Biaya
Perjalanan
Penelitian/
Pengambilan Data
a Onkos mobil kerinci PP
b Biaya transportasi di jalan pp
c
Bahan habis pakai
a Tinta Printer
b Kertas A4
c
Buku referensi (hanya buku referensi
yang digunakan dalam penelitian)
a Metodologi penelitian
b Statisti penelitian pendidikan
c Buku hutan adat
Biaya analisis / laboratorium (jika
ada analisis khusus yang harus
mengeluarkan biaya)
a
Operasional ambil data nilai
siswa
b
c
Seminar (jika di Universitas harus
dibayar)
a Foto kopi Proposal 5 rangkap
b Foto kopi ringkasan proposal 5
15 rangkap
c Biaya seminar (snak,
transportasi,dll)
Biaya publikasi (apabila harus
membayar)
a
b
c
Penggandaan tesis
a Jilid 6 rangkap
b Biaya ujian tesis
c Dll

500.000
15.0000

200.000
400.000

150.000
150.000
200.000

150.000

SK dari Universitas
terkaitbiaya seminar
214.000
130.000
900.000

1.200.000
1.200.000
200.000

RAB ini akan digunakan untuk menyelesaikan tesis/disertasi selama 5 bulan

dari tanggal 24 April 2016 hingga 20 September 2016

Mengetahui
Pemohon,

Jambi, 11 Mei 2016

Pembimbing / Promotor

(..........................................)

(..........................................)
NIP