TRAUMA LINGKUNGAN

Ahmad Fawzy, SpBP

SMF Bedah RS Margono Soekarjo
@bedahplastik

TRAUMA
Setiap kondisi patologi yang berasal
dari external force
Trauma lingkungan : setiap kondisi
patologi yang diakibatkan external
force dari apa yang ada di
sekelilingnya

 Trauma termal
Hipotermal frostbite
Hipertermal luka bakar

Trauma listrik
Trauma ledakan
Trauma inhalasi
Gigitan/sengatan

EVALUASI
FROSTBITE &
PENATALAKSANA
ANNYA

FROSTBITE - Patofisiologi
Suhu hipotermal ekstrem stasis
aliran darah hipoperfusi jaringan
denaturasi protein, nekrosis sel

FROSTBITE Gambaran
klinis
Permukaan
Keluhan baal
Pucat
Perabaan dingin/beku
Lepuh, eskar

Dalam
Kering, keras
Tidak ada lepuh
Mummifikasi, amputasi

FROSTBITE Tata Kelola

Penghangatan (air hangat)
Jangan menggosok/merusak jaringan
kulit
Elevasi memfasilitasi aliran balik
Oksigenasi, terapi oksigen hiperbarik
Profilaksis Tetanus
Analgetika kuat, golongan narkotik
Antibiotika bersifat opsional dan
profilaktik Penisilin G cukup baik

EVALUASI LUKA
BAKAR &
PENATALAKSANA
ANNYA

Definisi
Luka bakar : diskontinuitas

jaringan lunak yang diakibatkan

kontak dengan suhu tinggi
(thermal injury)

Scald : cairan panas

Burn, combustion : api
Blast injury : ledakan
Chemical injury : bahan kimia
Electric injury : listrik, petir

Prinsip Patofisiologi Luka Trauma

Termal

Trauma termal dikenali tubuh

sebagai seberat-beratnya trauma
respons tubuh lebih hebat
dibandingkan terhadap
trauma/patologi
lain
INTRAVASCULAR LOSS, NOT INTERSTITIAL
LOSS
Ekstravasasi cairan intravaskular sebagai
armada
imun sistemik tubuh
TRIAS PRINSIP : 1) Trauma termal tidak
otomatis memicu respons imun yang
sistemik 2) Respons imun sistemik tidak

ARTINYA..

TIDAK SEMUA LUKA TRAUMA

TERMAL MENYEBABKAN
GANGGUAN PERFUSI
Hanya yang menyebabkan gangguan
perfusi yang mendapatkan terapi resusitasi
cairan, yang tidak menunjukkan gangguan
perfusi cukup cairan rumatan.
Hanya luka dengan luas tertentu yang
menyebabkan gangguan perfusi, terkait
dengan teori untuk setiap 1% luas tubuh
yang terkena trauma termal, maka terjadi
ekstravasasi sebanyak 1cc/kg berat badan si

Patofisiologi
Kerusakan anatomi epidermis distorsi faali kulit
yang normalnya sebagai protective barrier:

Penguapan cairan berlebihan

Invasi mikroorganisme
Termoregulasi: hiperemia pireksia
Peradangan sistemia
Metabolisme

Masalah-masalah terkait kedalaman luka:

Epidermal wound
Superficial partial-thickness wound
Deep partial-thickness wounds
Deep wounds

 Penilaian akurat !!
Kondisi dinamis,
dipengaruhi banyak
faktor
mediator peradangan,
konsentrasi
mikroorganisme, status
hidrasi

Epitelialisasi, tandur
kulit, parut
hipertrofis

Zone luka bakar (Jackson,

1947)
Zona koagulasi:
Cedera maksimal, koagulasi
protein

Zona stasis:
Perfusi jaringan menurun,
masih bisa perbaikan

Zona hiperemia:
Perfusi jaringan tinggi,
sembuh baik

Derajat I : EPIDERMAL BURN

Contoh: Sunburn, uap
panas

Epidermis utuh
tak ada cairan
hilang
TIDAK DIHITUNG

Menyembuh spontan

Cukup beri suasana

lembab

Derajat IIA :
SUPERFICIAL PARTIALLepuh (bulae, blister)
THICKNESS

Suhu cukup tinggi untuk

menyebabkab disrupsi
membran basalis tetapi tidak
cukup untuk memusnahkan
seluruh lapisan utuh epitel
epidermis terlepasnya
perlekatan epidermis dari
dasar dermisnya, celah di
antaranya terisi eksudasi
peradangan

Derajat IIB :
DEEP PARTIAL-THICKNESS
Setelah suhu tinggi melepaskan
perlekatan epidermis dari dasar
dermisnya, lewat kontak lebih lama
rusak/hilang 1 lapisan utuh
epidermis dan sebagian dermis.

Dermis kaya vaskularisasi

warna jaringan kemerah-merahan,
basah, lembab.

Susunan dermis relatif longgar,

banyak berkelenjar perabaan

Luka Menutup =
Epitelialisasi

Derajat III : DEEP BURN

Derajat III : kerusakan lebih dalam

daripada dermis
lemak subkutis, fasia, otot
Lemak langsung habis (melting)

Lapisan fasia & otot = fibers

(protein). Saat protein mengalami
suhu tinggi denaturasi KERAS
akibat ESCHAR / eskar
Relatif hipovaskular : PUCAT
Tidak ada reseptor saraf : TIDAK
NYERI
Padat & sempit : SINDROMA

Memahami ESKAR

Memahami ESKAR

Derajat IV : Bone exposed

Lapisan kulit & kedalaman

luka
Semakin besar energi kalor,
maka semakin dalam kerusakan
jaringan

Tebal epidermis : 0.03 0.15

mm

Lapisan tanduk : 0.01 0.13

mm

Tebal dermis : 1.1 mm

Hitung Luas Permukaan

Tubuh
(dan
kaitannya dengan tata kelola resusitasi cairan)

DASAR:
1.

2.

Kehilangan cairan akibat

penguapan terjadi bila kulit
mengalami kerusakan jaringan
epidermis
Jumlah cairan yang hilang dari
dalam sirkulasi tubuh bergantung
pada berat massa jaringan tubuh
dari penderita

HITUNG HANYA LUKA

Initial Assessment

Unit gawat darurat RS

Klinik / praktek

EVALUASI PRIMER TRAUMA

ABCD Trauma

Kelancaran jalan nafas

Kondisi dan mutu pernafasan
Kondisi dan mutu aliran darah
Disability lain : status kesadaran, dll

SIMULTAN : dapat dinilai secara

cepat dan juga dapat ditindak
secepatnya saat anamnesis

DATA PENTING
ANAMNESTIK
Causa :
(SERINGKALI
TERLUPA)

air panas? zat cair panas? api?

ledakan? listrik? zat kimia?
Onset :

Status hidrasi prakedatangan : sudah

diinfus? berapa banyak?

Taksiran berat badan

EVALUASI SEKUNDER
Ekspos seluruh permukaan tubuh,
amati luka dan tanda-tanda klinis
lain yang ada termasuk ko-morbid
Pencatatan sistematis

Kepala-leher
Tubuh depan (toraks, abdomen)
Tubuh belakang
Lengan kanan
Lengan kiri
Tungkai kanan
Tungkai kiri
Kelamin luar

Rule of Nines (Wallace)

and Lund-Browder Chart

???

Telapak tangan 1%
Sheridan RL, Petras L, Basha G, Salvo P, Cifrino C,
Hinson M, et al. Planimetry study of the percent
of body surface represented by the hand and
palm: sizing irregular burns is more accurately
done with the palm. J Burn Care Rehabil 1995;
16(6):605-6

Conclusion: The surface area of palm averaged 0.52%

TBSA (+/- 0.07) and palmar surface of the hand 0.85%
TBSA (+/- 0.08). The surface of palm was a more
consistent template and representing 0.5% of the body
surface over a broad range of ages.

Agarwal P, Sahu S. Determination of hand and

palm area as a ratio of body surface area in
Indian population. Indian J Plast Surg 2010;43:49-

Telapak tangan 1%
Nagel TR, Schunk JE. Using the hand to
estimate the surface area of a burn in
children. Pediatr Emerg Care 1997;
13(4):254-5.

CONCLUSION: The entire palmar surface of a child's hand

more closely approximates 1% TBSA, while the palm
approximate 0.5% TBSA.

Minor Burn, Boleh Rawat Jalan

Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat II < 15% pada pasien
berusia 10-50 tahun
Luka bakar derajat II < 10% pada pasien
anak-anak di bawah 10 tahun atau lansia
di atas 50 tahun
Luka bakar derajat III < 2% body surface
area in others

Lebih berat daripada kondisi di atas :

rawat!

Fase Akut / Emergensi

Prioritas tata kelola :

LIFE-SAVING

Jalan nafas lancar dan aman, kondisi

nafas baik
Substitusi kehilangan cairan

Elsevier items and derived

Jalan Nafas & Mutu Pernafasan

Hal Khusus :
Cedera Saluran Nafas
Mortality rate 29%
Anak-anak lebih berisiko

Kurang tangkas untuk menyelamatkan diri

higher minute ventilation

Bacterial pneumonia dalam 4-5 hari kemudian

memperberat kerusakan jaringan!

Hal Khusus :
Cedera Saluran Nafas
3 mekanisme penting :

Cedera akibat kontak dengan kalor

Asfiksia
Iritasi jaringan paru-paru

Cedera Akibat Kontak

Dengan Kalor

Terbatas sampai daerah orofarings !!!

daya hantar kalor di saluran nafas atas
rendah, mekanisme pelembaban fisiologis

Animal experiments have shown if air at 142C is

inhaled, by the time it reaches the carina it will have
cooled to 38C

Uap panas lebih bahaya : mengangkut &

menghantarkan kalor lebih besar daripada
udara kering

Asfiksia

Api akan mengkonsumsi O2

konsentrasi O2 ~ 10-13%
fraction of inspired O2 (FI O2)
HIPOKSIA !!!
Asphyxiant agents : CO, CN

Iritasi Jaringan Paru-Paru

Bronkospasme akut & aktivasi sistem

peradangan sistemik
Leukosit-leukosit teraktivasi dan /
atau mediator-mediator humoral
(prostanoids & leukotrienes),
menghasilkan radikal O2 & enzim
proteolitik

Gambaran radiologis kerusakan jaringan paruparu baru terlihat 24-36 jam pascainhalasi
komplikasi ALI, ARDS
Foto toraks sebagai data dasar untuk
pembanding dengan foto radiologis berikutnya
saat perjalanan penyakit selama perawatan

Tata Kelola :
Airway management

Bersih dan amankan saluran nafas

Endotracheal intubation
Tracheostomy

Breathing management

Oksigenasi
Imbangan asam-basa
Ventilation support

Dehidrasi, Syok Hipovolemia

& Resusitasi Cairan

PRINSIP

Kehilangan kulit evaporasi

berlebihan
Cedera jaringan luas peradangan
sistemik hebat ekstravasasi luar
biasa cairan intravaskular dlm 12
jam pertama pascatrauma

HIPOVOLEMIA

Setiap 1% luas luka bakar,

manusia berisiko kehilangan 0,7
cc cairan tubuh per Kg berat
badannya
~ dibulatkan 1 cc / kgBB / % luas luka

Renjatan atau tidak?

Renjatan resusitasi cairan

intravena
Tidak renjatan intake cairan
per oral, cairan intravena sesuai
formula maintenance

Guidelines :

> 20% pada dewasa

> 10% pada anak-anak

FORMULA BAXTER PARKLAND

1968, Charles Baxter, Parkland Memorial Hospital
Dallas

larutan RL
4 mL RL / % luas luka / kg berat badan
24 jam pertama
Monitoring urine output 0,5 1 cc / kgBB /
jam: fungsi ginjal penting!

Kebijakan di Parkland

Preservasi fungsi ginjal VS waktu iskemik

8 jam

Teknis Pemberian Cairan

Pemantauan Urine Output

H1 : 0,5 1 mL/kgBB/jam
H2 : 1 2 mL/kgBB/jam
H3 : > 2 mL/kgBB/jam

* Banyak modalitas pemantauan yang lain: tanda vital,

central venous pressure, analisa gas darah & kadar
laktat, dlsb

Titrasi berdasarkan evaluasi per

jam: naikkan/turunkan laju

Fase Subakut
Prioritas tata kelola :
Mencegah perburukan morbiditas dan risiko
mortalitas komplikatif

Stabilisasi hemodinamika dan antisipasi

hiperkatabolisme
Pengelolaan luka
Manajemen nyeri
Pencegahan infeksi dan sepsis
Dukungan terapi nutrisi
Fisioterapi
Psikoterapi emotional support

Stabilisasi Hemodinamika
Mempertahankan respons baik terhadap
resusitasi cairan :

Formula cairan :

Tekanan darah baik dan stabil

Laju nadi < 100/menit
Diuresis 1 - 1.5 mL/kgBB/jam
Dextrose 5% 2000 mL per 24 jam
Dextrose 1000 mL + 200 mL Albumin 20%
Dextrose 1000-1500 mL + 500 mL Hydroxy-Ethyl Starch
(HES) 6%

Pemantauan tanda vital, diuresis dan imbang

cairan PER JAM

Hydroxy-Ethyl Starch (HES) 6%

Plasma expander yg efektif

Optimalisasi filling pressure, memperbaiki

cardiac output & oxygen delivery

Mudah didapat, murah, risiko efek

samping relatif kecil
INGAT : kebocoran kapiler, celahcelah antar sel endotel HES
memiliki sealing effect

Sistem Pembuluh Darah & Sirkulasi

Darah

Ekstravasasi, sindroma kebocoran

kapiler : biasanya terjadi dalam 12 jam
pertama dan berlangsung sampai 24-36
jam pascakejadian BENGKAK
Gangguan imbangan cairan, eletrolit,
asam-basa, hyperkalemia & hyponatremia,
hemokonsentrasi
Remobilisasi cairan mulai terjadi setelah
hari ke-24, diuresis melalui ginjal terjadi
pada 48-72 jam pascakejadian

Ginjal

Evaluasi cellular debris dan perfusi

ginjal
Assess renal function, urinalisis, nitrogen,
serum creatinine, and serum sodium
levels.
Urinalisis Myoglobin dari otot yang lisis
dan mengendap di ginjal

Saluran Cerna

Penurunan perfusi saluran cerna dan

rangsang simpatetik pada fase akut
menyebabkan penurunan fungsi vili dan
motilitas saluran cerna serta ileus paralitik
NGT : memantau perdarahan saluran
cerna dan tukak
Bilas lambung bila diperlukan
Early enteral feeding

Tata Kelola Nyeri

Prosedur perawatan luka / buka
balutan

Non farmakoterapeutik : positioning, luka

diberi tulle, sebelum dibuka balutan
dibuat basah
Farmakoterapeutik : analgesia poten

Pengalaman :

Morfin IV : 0.3 mg/kgBW/injection

Kombinasi low-dose Ketamine : < 3
mg/kgBW

For surgical procedure

Pengelolaan Luka
PRINSIP

Penutupan kulit
melalui
epitelialisasi
spontan butuh selsel epidermis (skin
appendages)
Luka
derajat I & IIA dapat menyembuh, IIB
tergantung
luas: luka
Pada dermis
Luka
derajat
III tidak punya sisa unsur
hanya
1/3 bagian
regeneratif
penyembuhan luka
superfisial(papilar
memanjang, parut hipertrofik, kontraktur
dermis) memiliki
pengelolaan bedah dini dalam 10 hari

PRINSIP TATA KELOLA LUKA

Berikan suasana steril dan
lembab

Steril: dilusi, debridement operatif

Lembab: kasa lembab, topikal

Luka bakar yang sudah bersih

dibalut dalam balutan lembab
non-adherent kain tulle dan
kasa lembab absorben

PRINSIP TATA KELOLA LUKA

Obat topikal antimikroba HANYA

berguna
1.

2.

Di area yg rentan infeksi (perineum,

telapak kaki)
Ada kolonisasi pada kasa balutan (pus
warna kehijauan

Jangan keliru & over-prioritas, tidak

jarang uang pasien yang lebih
manfaat untuk bahan-bahan medis
life-saving justru habis untuk obat

Eskar palsu akibat krim

antibiotik

SILVER SULFADIAZIN

Lapisan tipis,
lengket, di
permukaan
Eksudat mengering
Menyamarkan
perkembangan
luka !

Algoritma
Gauze = kassa
lembab, NaCl 0.9%
Tulle : contoh
Bactigras,
Sofratulle
Surgery : operasi
debridement, eksisi,
STSG

Split-Thickness Skin Graft

(STSG)

Mengambil
sebagian lapisan
epidermis dari
daerah donor
untuk ditanam
pada defek yang
membutuhkan
Defek pada
donor
menyembuh

Tata Kelola Infeksi

Kontaminasi langsung dari

flora normal kulit
Kontaminasi ininvasif dari
lingkungan
Analisis kultur kuman :
jaringan luka, darah
Farmakoterapi untuk

Pengelolaan Dukungan Nutrisi

Early enteral nutrition*

Feeding tube
Low carbo
Padat kalori

Mengurangi volume makanan yang harus

dikonsumsi

24 vitamins, minerals, & antioxidants

essential for wound healing and immune

supports

* McDonald WS, Sharp CW, Deitch EA. Immediate

enteral feeding in burn patients is safe and effective.

TRAUMA LISTRIK
(electric injury)
Secara prinsip sama dengan evaluasi
dan pengelolaan kasus luka bakar
Perlu dicermati efek terhadap sistem
kelistrikan jantung karena itu pada
pengelolaannya perlu dilakukan
pemeriksaan EKG serial selama 3
hari pertama pascatrauma

TRAUMA LEDAKAN (blast

injury)
Biasanya terjadi pencederaan akibat
ledakan (explosion) ada komponen highpressure heat
Secara prinsip sama dengan evaluasi dan
pengelolaan kasus luka bakar
Perlu dicermati efek high-pressure hot air
yang terinhalasi terhadap sistem
pernafasan
Cari juga morbiditas lain seperti fraktur, dll

TRAUMA INHALASI
(Smoke Inhalation Injury)
Patofisiologi

 3 mekanisme utama pada cedera

inhalasi :
Kerusakan akibat suhu tinggi (thermal
damage)
Asfiksia
Iritasi jaringan paru-paru

Thermal damage
Terbatas pada zone oropharyngeal !!!
poor conductivity of air, high amount of
dissipation
Animal experiments have shown if air at 142C is
inhaled, by the time it reaches the carina it will have
cooled to 38C

TAPI: uap panas memiliki kapasitas pengangkut

kalor jauh lebih besar daripada udara kering
kerusakan tidak sebatas saluran nafas bagian atas
saja

Asfiksia
Pembakaran mengkonsumsi O2
konsentrasi O2 sampai 10-13%
fraction of inspired O2 (FI O2)
HIPOKSIA !!!
Penyebab : CO, CN

CO intoxication
CO : colorless, odorless gas

Incomplete combustion of carbon-containing

compounds (wood, coal, gasoline)
A major component of smoke in open fires
CO intoxication accounts for 80% of fatalities from
inhalation injury

CO reduces O2-carrying capacity of blood

Hb-CO has affinity 200x > Hb-O2
CO decreases myocardial contractility
CO binds to cytochrome oxidase chain
myocardial myoglobin

CN intoxication
Cyanide : almond-like odor
incomplete combustion of polyurethane, wool, silk,
nylon, rubber, paper, plastics & acrylics
rapidly absorbed, immediate effect if inhaled, 20x
more toxic than CO
high level : seizures, & apnea, variety of
bradyarrhythmia & tachyarrhythmia
low level : increase cardiac output
CN : interferes cellular metabolism by binding to Fe ion on
cytochrome a3 halting cellular respiration
Disturbance in electron transport system anaerobic
metabolism high lactate acidosis & decreased O2
consumption

Iritasi jaringan paru-paru

Bronkospasme akut, & aktivasi respons
peradangan
Leukosit dan / atau mediator humoral
(prostanoids & leukotrienes),
menghasilkan radikal-radikal O2 & enzimenzim proteolitik

Iritasi jaringan paru-paru

(Pulmonary Irritation)
Cedera langsung pada jaringan paru
tergantung kepada :
Ukuran partikel terhirup
Daya larut partikel dalam uap air prediksi
lokasi di saluran nafas
Sifat pencederaan: asam/basa

Gas ammonia cedera bersifat basa

Gas sulfur dioxide & chlorine cedera
bersifat asam

Daya larut di dalam uap air

Lokasi saluran nafas terkait daya larut partkel di
dalam uap air
High-solubility substances upper airway
Intermediate-solubility substances upper & lower
respiratory tract injury
Low-solubility substances diffuse parenchymal
injury

High : acrolein, sulfur dioxide, ammonia, &

hydrogen chloride
Intermediate : chlorine & isocyanates
Low : phosgene & oxides of nitrogen

Type

Inhalant

Source

Injury/Mechanism

Ammonia

Fertilizer, refrigerant,
manufacturing of
dyes, plastics

Upper airway
epithelial damage

Chlorine

Bleaching agent,
sewage and water
disinfectant, cleansing
products

Lower airway
epithelial damage

Sulfur dioxide

Combustion of coal,
oil, cooking fuel,
smelting

Upper airway
epithelial damage

Nitrogen dioxide

Combustion of diesel,
welding,
manufacturing of
dyes, lacquers

Terminal airway
epithelial damage

Irritant gases

Type

Inhalant

Source

Injury/Mechanism

Carbon monoxide*

Competes for oxygen

sites on hemoglobin,
Combustion of weeds,
myoglobin, hemecoal, gas, heaters
containing
intracellular proteins

Hydrogen cyanide

Burning of
polyurethane,
nitrocellulose (silk,
nylon, wool)

Tissue asphyxiation
by inhibiting
intracellular
cytochrome oxidase
activity, inhibits ATP
production, leads to
cellular anoxia

Sewage treatment
facility, volcanic
gases, coal mines,
natural hot springs

Similar to cyanide,
tissue asphyxiant by
inhibition of
cytochrome oxidase,
leads to disruption of
electron transport
chain, results in
anaerobic metabolism

Asphyxiants

Hydrogen sulfide

Type

Inhalant

Hydrocarbons

Systemic toxins

Source

Injury/Mechanism

CNS narcosis,
anesthetic stats,
diffuse
Inhalant abuse
gastrointestinal
(toluene, benzene,
symptoms, peripheral
Freon); aerosols; glue;
neuropathy with
gasoline; nail polish
weakness, coma,
remover; typewriter
sudden death,
correction fluid;
chemical pneumonitis,
ingestion of petroleum
CNS abnormalities,
solvents, kerosene,
gastrointestinal
liquid polishes
irritation,
cardiomyopathy, renal
toxicity

Organophosphates

Insecticides, nerve
gases

Blocks
acetylcholinesterase,
cholinergic crisis with
increased
acetylcholine

Metal fumes

Metal oxides of zinc,

copper, magnesium,
jewelry making

Flu-like symptoms,
fever, myalgia,
weakness

 Radiographic evidence cedera paru-paru

24-36 jam pascainhalasi
Perlu foto toraks serial 3 hari pertama
pasca trauma sebagai bahan
perbandingan

Morbidity / Mortality
Burn patients with smoke inhalation injury :
mortality rate to 29%
Pada anak-anak lebih besar risikonya lebih
mudah terpajan
Kurang cekatan melepaskan diri dari ruangan yang
terbakar
Memiliki minute ventilation lebih tinggi daripada
dewasa

Infeksi ikutan bacterial pneumonia : 4-5 hari

pertama memperburuk cellular damage !

Management
Airway management
Clear airway
Endotracheal intubation
Tracheostomy

Breathing management
Adequate oxygenation
Acid-base consideration from BGA
Ventilation support