K A N K ER PAY U D A R A

PEMBIMBING:
dr Suyatno, SpB (K) Onk

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2016

EM B R IO LO G I
Tumbuh mulai minggu

ke 5-6 masa embrio

Sbg penebalan ektoderm
sepanjang garis susu
(mulai axilla sampai inguinal)
Pd manusia, gajah, 2/3
kaudal garis susu
menghilang
1/3 atas (dada)
cikal bakal payudara

 Polimastia (payudara tambahan ) atau

politelia (nipple tambahan ) bisa tjd

bila gagal tjd regresi yg normal
Amastia ( tdk ada payudara ) bisa tjd
bila mamary berhenti berkembang pd
mgg ke 6 masa embrio

A N ATO M I
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri

dg batas- batas sbb :

1. Batas yg tampak dr luar :

- superior : iga II atau III
- Inferior : iga VI atau IV
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior
2. Batas yg sesungguhnya :
- superior : hampir sampai klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi

 STRUKTUR PAYUDARA :

parenkim epitelial
lemak
pemb. Darah
saraf
saluran getah bening
otot dan fascia

10-100 kelompok asini lobulus lobus

15 20 lobus, masing2 punya saluran

duktus laktiferus papilla mamma

Dibungkus fasia pektoralis superfisialis
Lig. Cooper penyangga

 VASKULARISASI PAYUDARA

1. Arteri
a. cabang2 a. perforantes a. mammaria interna (cab. I, II, II
dan IV)
b. rami pektoralis a. thorakoakromialis
c. a. thorakalis lateralis
d. a. thorakalis dorsalis
2. Vena
tdp 3 group vena
a. cabang2 perforantes v. mammaria interna
b. cabang2 v. aksilaris, tda :
- v. thorako-akromialis
- v. thorako-dorsalis
- v. thorako lateralis
c. vena-vena kecil yg bermuara pd v. interkostalis

 SISTEM LIMFATIK PAYUDARA

a.
1.
2.
3.

Pembuluh getah bening :

aksila
mammaria interna
didaerah tepi medial kwadran medial

b. Kelenjar getah bening :

a. terdapat 6 group KGB aksila :
1. Mammaria eksterna :
- klp. Superior
- klp. Inferior
2. Skapula
3. Sentral (central nodes)
4. Interpektoral (Rotters nodes)
5. KGB v. aksilaris
6. Subklavikula
b. KGB prepektoral
c. KGB mammaria interna

K A N K ER PAY U D A R A

D efi
nisi
Adalah keganasan yang berasal dari

duktus atau lobulus payudara,

merupakan masalah global dan isu
kesehatan internasional yang
penting.
Kanker payudara merupakan
keganasan paling sering pada wanita
di negara maju dan nomor dua pada
negara berkembang

Etiologidan Faktor Risiko

Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko
untuk menderita kanker payudara meningkat pada
wanita yang memiliki faktor risiko sebagai berikut:
Jenis kelamin
Usia
Riwayat keluarga
Usia melahirkan anak pertama
Riwayat menderita kanker payudara
Predisposisi genetik
DCIS dan LCIS
Proliferasi benigna dengan hiperplasia atipikal
Radiasi
Gaya hidup
Hormonal

BREAST CANCER
Worldwide incidence in females*

Western
Europe

67.4

Eastern
Europe

36.0

Japan

28.6

Australia/
New Zealand

71.7

South Central
Asia

21.2

Northern
Africa
Southern
Africa
Central
America

25.0
31.5
25.5
86.3

North
America
*Incidence per 100,000 population.
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

Faktor Resiko
1) Jenis kelam in w anita
2)Usia,> 55tahun (setelah m enopause)
3)Riw ayatkeluarga,tingkatpertam a
(Ibu atau saudara kandung)m em punyairesiko 4-6 x
4)Usia m elahirkan anak pertam a > 30
5)Predisposisigenetikal
6)Riw ayatm enderita kanker payudara
7)Usia m enarche < 12tahun
8)Faktor Resiko lain
-Riw ayatterpapar radiasipada usia < 16tahun,gaya
hidup,kontrasepsioral,diettinggilem ak,alkohol

Klasifi
kasi
Kanker payudara dibagi menjadi

kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan
kanker yang sudah (invasif). Bentuk
utama karsinoma payudara dapat
diklasifikasikan sebagai berikut:

Klasifi
kasi
Noninvasif
Karsinoma duktus in situ (DCIS)
Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

Invasif (infiltratif)
Karsinoma duktus invasif (not otherwise

specified; NOS; tidak dirinci lebih lanjut)

Karsinoma lobulus invasif
Karsinoma medularis
Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
Karsinoma tubulus

Tipe lain

P EN EG A K A N D IA G N O S IS

Anam nesis
Anamnesis pribadi
Anamnesis penyakit
Keluhan utama
Keluhan tambahan

Faktor risiko
Riwayat penyakit dan pengobatan

Pem eriksaan Fisik

Inspeksi

Hal-hal yang perlu diamati adalah:

! Ukuran dan bentuk kedua payudara (size
and shape).
! Kelainan pada kulit antara lain benjolan,
perubahan warna kulit (erythema), tarikan
pada kulit (dimpling), luka/ulkus,
gambaran kulit jeruk (peau de orange),
nodul satelit.
! Adanya kelainan pada areola dan putting,
putting susu tertarik (nipple retraction),
eksema dan keluar cairan dari putting.
! Benjolan pada aksila/tanda-tanda radang.
! Benjolan infra/supra klafikula

Pem eriksaan Fisik

Palpasi

Hal yang harus diamati bila didapati

benjolan adalah :
Lokasi 5 regio payudara, aksila,
infra/supra klavikula.
Konsistensi,
keras,
kenyal,
lunak/fluktuasi.
Permukaan: licin rata, berbenjol-benjol
Mobilitas, dapat digerakkan, terfikser
jaringan sekitarnya, kulit/dinding dada.
Batas: tegas/tidak tegas.
Nyeri: ada/tidak ada
Ukuran dinyatakan diameter terbesar
dalam mm dengan menggunakan jangka
sorong.

Pem eriksaan Penunjang

Ultrasonogr
afi

USG payudara aman, tanpa rasa sakit, dan cocok untuk

digunakan di segala usia.
Pada pasien kanker, teknik ini berguna untuk memandu core
biopsy dan menilai ukuran, multifokalitas dan adanya
metastasis kelenjar getah bening.
Pada USG, lesi hipoekoik dengan batas tidak teratur dan
shadowing disertai orientasi vertical kemungkinan merupakan
lesi maligna.
Lesi solid benigna dengan batas tegas dan lobulated yang
terlihat sebagai lesi hipoekoik homogeny dan orientasi
horizontal diduga adalah fibroadenoma.

Pem eriksaan Penunjang

Mammografi

Skrining dan diagnostik

Deteksi massa lesi, daerah

distorsi parenkim, dan

mikrokalsifikasi
Skrining mamografi
direkomendasikan setiap 1-2
tahun untuk wanita usaia 40
tahun dan setiap tahun untuk usia
50 tahun atau lebih.

W hat M am m ogram s Show

Two of the most important
mammographic indicators of breat
cancers
Masses
Microcalcifications: Tiny flecks of calcium like

grains of salt in the soft tissue of the breast that

can sometimes indicate an early cancer.

30

D etection of M alignant M asses

Malignant masses have a more spiculated
appearance

malignant

benign

31

Pem eriksaan Penunjang

MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan instrument

yang sensitive untuk deteksi kanker payudara, karena itu
MRI sangat baik untuk deteksi kekambuhan local pasca
BCT atau augmentasi payudara dengan implant, deteksi
multifocal cancer dan sebagai tambahan terhadap
mamografi pada kasus tertentu.

Pem eriksaan Penunjang

Biopsi

Excisional biopsy
Size < 3 cm
Incisional biopsy
Size > 3 cm & operable
inoperable
Core needle biopsy
Histologic diagnosis
Fine-needle aspiration
Cytologic diagnosis

Suyatno&Pasaribu,Emir.T.Bahankuliah:kankerpayudara.BagianIlmuBedahFKUSU/
RSHAdamMalikMedan

FN AB

CO RE BIO PSY

Suyatno&Pasaribu,Emir.T.Bahankuliah:kankerpayudara.BagianIlmuBedahFKUSU/
RSHAdamMalikMedan

Pem eriksaan Penunjang

Tumor
Marker
Biomarkerinimewakiligangguanbiologikpadajaringanyang
terjadiantarainisiasidanperkembangankarsinoma.
Nilaiprognostikdanprediktifdaribiomarkeruntukkarsinoma
mammaeantaralain
(1) petandaproliferasisepertiproliferatingcellnuclearantigen
(PNCA),BrUdrdanKi67;
(2) petandaapoptosissepertibcl2danrasiobax:bcl2;
(3) petandaangiogenesissepertivascularendothelialgrowthfactor
(VEGF)danindeksangiogenesis;
(4) growthfactorsdangrowthfactorreceptorssepertihuman
epidermalgrowthreceptor(HER)2/neudanepidermalgrowth
factorreceptor(EGFr)dan
(5) p53.

Pem eriksaan Penunjang

Immunohistoki
mia

Reseptor estrogen
Reseptor progesterone
HER2 (Humen Epidermal
growth factor receptor2)
Ki67
dan lain2 (topoisomerase 2 alfa)
untuk pemilihan jenis terapi.2

M anifestasiKlinis
Benjolan yang keras dengan atau

tanpa rasa sakit

Bentuk puting berubah

retraksi nipple
putting mengeluarkan cairan /darah

(nipple discharge)

Perubahan pada kulit

berkerut seperti kulit jeruk (peau

dorange)
melekuk ke dalam (dimpling)
borok (ulcus)
eritema, edema
Suyatno & Pasaribu,
Emir.T. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.Edisi Ke-2. Sagung Seto.
Jakarta. 2014

Manifestasi Klinis
benjolan kecil di kulit payudara (nodul
satelit)
luka puting dipayudara yang sulit
sembuh/ eczema (paget disease)
payudara terasa panas, memerah dan
bengkak
benjolan awalnya biasanya hanya pada
1 payudara
ada benjolan di aksila dengan atau
tanpa masa di payudara
Suyatno & Pasaribu, Emir.T. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi.Edisi Ke-2. Sagung Seto.
Jakarta. 2014

Benjolan payudara kanan

Pembesaran
kgb aksila

Peau dorange

Retraksi Nipple (Puting)

Masa menonjol dengan eritema dan retraksi nipple

Masa keras, terfiksir dgn

eritema dan retraksi nipple

Nipple discharge/ Keluar

cairan puting

SKIN DIMPLING

Pagets Disease

Nodul
e
Satelit

Ulkus dengan retraksi nipple

Ulkus yang meluas mengenai

kedua payudara

Breast Cancer Staging

Staging is a way of describing a cancer, such as the

depth of the tumor and where it has spread

Staging is the most important tool doctors have to
determine a patients prognosis
Staging is described by the TNM system: the size of
the Tumor, whether cancer has spread to nearby
lymph Nodes, and whether the cancer has
Metastasized (spread to organs such as the liver or
lungs)
The type of treatment a person receives depends on
the stage of the cancer

Stage 0 Breast Cancer

Known as cancer in situ, meaning the cancer has not spread past the ducts or lobules of the breast (the
natural boundaries)

Also called noninvasive cancer

Ductal carcinoma in situ (DCIS) is the most common in situ breast cancer

Stage IBreast Cancer

The tumor is small and has not spread to the

lymph nodes

Stage IIa Breast Cancer

Stage IIa breast cancer

describes a smaller tumor

that has spread to the
axillary lymph nodes
(lymph nodes under the
arm), or a medium-sized
tumor that has not spread
to the axillary lymph
nodes
Stage IIa may also
describe cancer in the
axillary lymph nodes with
no evidence of a tumor in
the breast

Stage IIb Breast Cancer

Stage IIb breast cancer describes a medium-sized

tumor that has spread to the axillary lymph nodes
Stage IIb may also describe a larger tumor that
has not spread to the axillary lymph nodes

Stage IIIa Breast Cancer

Stage IIIa breast

cancer describes any

size tumor that has
spread to the lymph
nodes

Stage IIIb Breast Cancer

Stage IIIb breast cancer has spread to the chest

wall, or caused swelling or ulceration of the
breast, or is diagnosed as inflammatory breast
cancer

Stage IIIc Breast Cancer

Stage IIIc breast

cancer has spread to

distant lymph nodes
but has not spread to
distant parts of the
body

Stage IV Breast Cancer

Stage IV breast cancer can be any size and has spread to distant sites in the body,
usually the bones, lungs or liver, or chest wall

D iagnosis D iferensial
Kelainan payudara jinak

(fibroademona dan kista), limfoma

payudara, dan metastasis payudara
dari primer
Penebalan kulit: seperti karsinoma
inflamasi dan mastitis
Lesi stellate: nekrosis lemak,
jaringan parut, fibroadenoma
berhialin
Pembesaran duktus dengan atau

Tatalaksana
Operasi Pembedahan
CRM

MRM

SSM

NSM

BCT

Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat kanker (sitostatika)
untuk menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya
bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesis
DNA dalam siklus sel.
Neoadjuv
ant

Surgery
BMC

Adjuva
nt
Terapeut
ik

Tatalaksana
Radioterapi
Radioterapi adalah modalitas terapi menggunakan radiasi
dengan mekanisme kematian sel akibat kerusakan DNA
dengan gangguan proses replikasi.

Terapi Hormonal
Adjuvant terapi hormonal diindikasikan hanya pada
payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen
reseptor (ER) atau progesteron reseptor (PR) tanpa
memandang usia, status menopause, status kgb aksila
maupun ukuran tumor.

Terapi target

Tatalaksana

Tatalaksana

Kom plikasi
Komplikasi kanker payudara adalah :
Gangguan Neurovaskuler
Metastasis : otak, paru, hati, tulang
tengkorak, vertebra, iga, tulang
panjang.
Fraktur patologi
Fibrosis payudara
Kematian

Prognosis
Ketahanan Kelangsungan hidup pasien

kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal

seperti karakteristik tumor, status kesehatan,
factor genetik, level stress, imunitas,
keinginan untuk hidup, dan lain-lain.
Stadium klinis dari kanker payudara
merupakan indikator terbaik untuk
menentukan prognosis penyakit ini. Harapan
hidup pasien kanker payudara dalam lima
tahun digambarkan dalam five-year survivak
rate.

Faktor prognosis pada kanker payudara

Faktor prognosis

Prognosis baik

Ukuran

Kecil

Perabaan KGB

tidak teraba

KGB secara PA

Negatif

Derajat diferensiasi

Baik

Infasi limpatik

Negatif

ER / PR

Tinggi

S- phase

Rendah

HER- 2/neu

Negatif

MDR

Negatif

Angiogenesis

Negatif

DNA ploidy

Tinggi

Obesitas

Negatif

Status orang sakit

Identitas
Nama

:ET
Umur
: 47 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Status perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam

 Keluhan

utama

borok

pada

payudara

kanan
Telaah
: Hal ini telah dialami os sejak 3
bulan yang lalu. Awalnya muncul benjolan
sebesar kelereng sekitar 6 tahun yang lalu.
Dalam 6 bulan terakhir, benjolan tsb terasa
semakin membesar seperti telur bebek dan
terasa sangat nyeri, lalu 3 bulan setelahnya
pecah mengeluarkan darah dan nanah.
Keluhan lain seperti perubahan warna pada
kulit payudara (+) kehitaman, kulit seperti
jeruk (+), kulit payudara tertarik (+), borok
atau
luka
pada
payudara
(+)
borok

 Saat

ini keluhan lain seperti nyeri

punggung, keluhan batuk, dan sesak
napas tidak di jumpai.
6 tahun yang lalu, os sudah pernah
menjalani operasi pengangkatan benjolan
di payudara kanan, kemudian disarankan
dokter untuk melakukan kemoterapi
namun OS menolak dan tidak pernah
kontrol kembali. 2 bulan yang lalu, os
dibawa ke dokter karena mengalami
lemas-lemas kemudian os mendapat
perawatan di dokter. 3 minggu yang lalu
os menjalani kemoterapi yang pertama,
setelah
disarankan
dokter
terhadap

Usia menarhe os 12 tahun. usia

melahirkan anak pertama 24tahun.
jumlah anak 4 orang dengan lama
disusui ASI masing-masing sekitar 6
bulan. Penggunaan obat kontrasepsi
tidak dijumpai. Usia menopause 46
tahun. Riwayat penggunaan hormon
estrogen pengganti tidak dijumpai.
Riwayat keluarga menderita kanker
payudara dan keganasan lain tidak
dijumpai.
Kebiasaan
merokok
(-),
minum
alkohol(-),
banyak
makan
berlemak
(+).
Riwayat
pernah
mendapat terapi radiasi (-).

 Sensorium : compos mentis

Tekanan darah : 100/70mmHg
Nadi : 72x/i, reguler, t/v: cukup
Pernapasan : 20x/i
Temperatur : 36,77 C

Status lokalisata
INSPEKSI:

Ukuran dan bentuk kedua payudara tidak simetris, ukuran

payudara kanan lebih besar daripada payudara kiri,
benjolan pada payudara kanan (+) di kuadran lateral
superior
Warna kulit payudara kiri dan kanan sama, payudara
kanan kehitaman, luka di payudara kanan (+), riwayat
keluar cairan dan darah dari luka (+)
Pemekaran pembuluh darah (-), tarikan pada kulit (+),
peau de orange (+), retraksi puting (+), ekzema pada
puting/areola (-), nipple discharge (-).
Benjolan di axilla (+), benjolan di infra dan supra klavikula
(-).

 PALPASI :
Payudara
Teraba benjolan di kuadran lateral superior dekstra,
konsistensi keras, permukaan bernodul-nodul,
berbatas tidak tegas, immobile, nyeri (-), ukuran
diameter 10cmx10cm. Luka diatas benjolan (+)
Tidak dijumpai adanya cairan yang keluar dari
puting.
Axilla

dijumpai adanya pembesaran KGB

Infra dan supra klavikula
Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb
: 8,5 g/dL
Leukosit
: 11.390/L
PLT

: 495.000/ L

Histopatologi
Ductal Carcinoma Mammae grade II

Foto toraks
Tidak dijumpai kelainan pada cor dan pulmo, tidak

tampak metastasis paru

USG Liver
Sugestif metastasis liver

Diagnosa kerja
Kanker payudara kanan T4N1M1 di
Liver
Rencana :
Periksa darah lengkap
USG mammae dan liver
CT scan
Bone scan
Kemoterapi

Follow Up
5-8 Mei 2016
S

Rencana

nyeri (-),

HD stabil,

(R) breast

- Diet MB

Transfusi bila

demam (-),

HB <10 g/dL Ca

- ganti Verband

HB masih <10

sesak (-)

T4N1Mx

- cek darah rutin

6 Mei 2016
Transfusi PRC
1bag
8 Mei 2016
hasil lab:
Hb: 10, 5 g/dL

nyeri (-),

HD stabil,

9 Mei 16
(R) breast
- Diet MB

demam (-),

HB 10,5

Ca

- ganti Verband

sesak (-)

g/dL

T4N1Mx

- kemoterapi ke 2
broxel 70 mg/m2
100 mg
> doxorubicin
60mg/m2 90 mg

nyeri (-),

HD stabil,

10 Mei 2016
(R) breast
- PBJ

demam (-),

Ca

PCT 3x1

sesak (-)

T4N1Mx

ranitidine 2x1
metoclopramide
3x1
Vit B comp 1x1

Kontrol ke Poli

K esim pulan
TE, wanita, 47 tahun, datang dengan
keluhan benjolan di payudara yang
sudah dialami os selama 6 tahun
terkahir.
Os
sudah
pernah
didiagnosis dengan (R) breast Ca dan
sudah
menjalani
kemoterapi
sebanyak 1 kali. Pasien datang untuk
kemoterapi ke 2 dengan regimen
broxel 70 mg/m2 (100 mg) dan
doxorubicin 60mg/m2 (90 mg). Pasien
pulang berobat jalan