(DR. SUTOTO)
CONTOH
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp
di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarangbarangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,
yang
Anggotakeluargasaya
yang
menunggusaya,
bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam
berkunjung,
bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias
yang
diberikanoleh RS
V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ..
yang
TANDA TANGAN
Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami
item padaPersetujuanUmum/ General Consent.
TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun)
TandaTangandanNama
Saksi
Tanggal
Tanggal