Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

(DR. SUTOTO)

CONTOH
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien
NomorRekamMedis
TanggalLahir
Alamat
No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI


DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangandibawahini :
Nama:
Alamat:
No Telp:
SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Sayamenyetujuiuntukperawatan
di
RumahSakit
XXYY
sebagaipasienrawatjalanataurawatinaptergantungkepadakebutuhanmedis.
Pengobatandapatmeliputipemeriksaan
x-ray/radiology,
tesdarah,
perawatanrutindanprosedurseperticairaninfusatausuntikandanevaluasi
(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang sayaberikantidaktermasukpersetujuanuntukprosedur/tindakaninvasif
(misalnya, operasi) atautindakan yang mempunyairesikotinggi.
Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema
hamidanmenyadaribahwaRumahSakit XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil yang
merugikanSaya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Sayamemahamiinformasi
yang
adadidalamdiriSaya,
termasukDiagnosis,
hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan
di
gunakanuntukperawatanmedis,
RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,
hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/
perusahaandanataulembagapemerintah
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,
hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN


Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam
halperawatanmedisdanrencanapengobatan.
Sayatelahmendapatinformasitentang
Hakdantanggungjawabpasien

di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarangbarangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,

yang

Anggotakeluargasaya
yang
menunggusaya,
bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam
berkunjung,
bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias
yang
diberikanoleh RS

V. PRIVASI
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): ..

VI. INFORMASI BIAYA


Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan
dijelaskanolehpetugasRumahSakit

yang

TANDA TANGAN
Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami
item padaPersetujuanUmum/ General Consent.

TandaTangandanNama
(walijikapasien< 18 tahun)
TandaTangandanNama
Saksi

Tanggal

Tanggal