STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal :

No. Reg :

Nama Px :

Katim :

No
1

Diagnosa Keperawatan
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
- Batasan karakteristik:
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily

NOC
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x 24 jam diharapkan
perfusi jaringan normal.
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
Menunjukkanperhatian, konsentrasi
dan orientasi
Memproses informasi
Membuat
keputusan
dengan
menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Weight control
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x 24 jam diharapkan
nutrisi terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai

NIC
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarg
Monitor tekanan perfusi
serebral
Catat respon pasien terhadap
stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C

Implementasi dan Evaluasi

Tanggal :

No.Reg :

Nama Px :

Katim
Pagi

Waktu

Tindakan

Siang
SOAP

Paraf

Waktu

Tindakan

Malam
SOAP

Paraf

Implementasi dan Evaluasi

Waktu

Tindakan

SOAP

Paraf

Tanggal :

No.Reg :

Nama Px :

Katim :
Pagi

Waktu

Tindakan

Siang
SOAP

Paraf

Waktu

Tindakan

Malam
SOAP

Paraf

Implementasi dan Evaluasi

Waktu

Tindakan

SOAP

Paraf

Tanggal :

No.Reg :

Nama Px :

Katim :
Pagi

Waktu

Tindakan

Siang
SOAP

Paraf

Waktu

Tindakan

Malam
SOAP

Paraf

Waktu

Tindakan

SOAP

Paraf