no

Diagnosa
NOC
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif
keperawatan selama x 24
jam jalan napas klien
Berhubungan dengan:
efektif, dengan kriteria :
Obtruksi jalan nafas
Peningkatan sekresi Status Respirasi : Patensi
Jalan Nafas (0410) :
trakheobronkeal
Suara napas bersih
Tidak ada sianosis
Batasan karakteristik :
Tidak sesak napas /
Dispneu
dispneu
Orthopneu
Sianosis
Status Respirasi : Ventilasi
Ronkhi / krepitasi
(0403)
Kesulitan berbicara
Batuk tidak efektif Mendemonstrasikan
atau tidak ada
batuk efektif
Mata melebar
Suara nafas yang bersih
Produksi
sputum Tidak ada sianosis
meningkat
Gelisah
Perubahan frekuensi
dan irama napas

NIC
Airway Suctioning (3160)
Pastikan kebutuhan suctioning
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen
Cough Enhancement (3250)
Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali

 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pe-lan-pelan

dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
Bersihkan secret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll
Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam transportasi
Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis laporkan petugas
Mengatur posisi (0840)
Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah
Fisioterapi dada (3230)
Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada
Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan
lebih tinggi

2.

Gangguan pertukaran
gas
Faktor berhubungan:
Ketidak seimbangan
perfusi ventilasi
Perubahan membran
kapiler-alveoli
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
Penurunan ventilasi per
menit
Penggunaan otot na-fas
tambahan
Pernafasan nasal flaring
Dispneu
Ortopneu

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama X 24
jam pola nafas klien efektif,
dengan kriteria :

Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi

Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase
Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase
Kelola terapi inhalasi
Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik
Monitor dan tipe sputum
Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase

Airway manajemen ( 3140)

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi perlunya pemasangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Respiratory
status
: Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Airway patency (0410) :
Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
Suara napas bersih
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Tidak ada sianosis
Monitor respirasi dan status oksigen
Tidak sesak napas
Irama
napas
dan
frekuensi napas dalam Respirasi Monitoring (3350)
rentang normal
Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
Klien tidak merasa ter- Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan
cekik
retraksi
Tidak ada sianosis
Monitor crowing, suara ngorok
Tidak gelisah
Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe
Sputum berkurang
Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada
dan catat adanya suara tambahan
Respiratory
status
: K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles

 Penyimpangan dada
Nafas pendek
Posisi tubuh menunjukkan posisi 3 poin
Nafas pursed-lip (dengan bibir)

ventilation (0403)
Respirasi dalam rentang
normal
Ritme
dalam
batas
normal
Ekspansi dada simetris
tidak ada sputum di jalan
napas
Tidak ada penggunaan
otot-otot nafas tambahan
Tidak ada retraksi dada
Tidak ditemukan dispne
Dispneu saat aktivitas tidak ditemukan
Napas pendek-pendek tidak ditemukan
Tidak ditemukan taktil
fremitus
Tidak ditemukan suara
napas tambahan

Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger

Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
Monitor sekret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan
dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang pentingnya pemberian oksigen
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10
l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air humidifier, aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-sah, sianosis dll
Monitor tanda keracunan oksigen

3.

Intoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen,
kelemahan
Batasan Karakteristik :
Laporan
kerja
:
kelelahan
dan
kelemahan
Respon
terhadap
aktivitas
menunjukkan
nadi
dan tekanan darah
abnormal
Perubahan EKG menunjukkan aritmia /
disritmia
Dispneu dan ketidaknyamanan
yang
sangat
Gelisah

Pertahankan oksigen selama dalam transportasi

Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati persediaan oksigen, air
humidifier, jika habis laporkan petugas
Setelah dilakukan tindakan
Ba Terapi Aktivtas (4310)
keperawatan selama x Catat frekuensi jantung irama, perubahan tekanan darah sebelum, selama,
24 jam, klien mampu
setelah beraktivitas sesuai indikasi
mencapai : activity toleransi Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang
, dengan kriteria :
tidak berat
Batasi pengunjung
Activity tolerance (0005) Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual
Saturasi oksigen dalam Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
batas normal ketika Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
beraktivitas
HR dalam batas normal Bantu klien mengenal dan mem-peroleh akal, sumber yang di-butuhkan
untuk keinginan ber-aktivitas
ketika beraktivitas
Respirasi dalam batas Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan atau jarak
untuk aktivitas
normal saat beraktivitas
Tekanan darah sistolik Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, penga-wasan
program aktivitas yang tepat
dalam batas normal saat

Bantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin
beraktivitas
tiap hari
Tekanan darah diastolik

Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan mutu aktivitas

dalam batas normal saat
Latih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian
beraktivitas
aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan
EKG dalam batas normal
Bantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan akti Warna kulit
vitas
Usaha bernafas
saat
Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentu
beraktivitas
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu,
Berjalan di ruangan

 Kemampuan
berbicara saat latihan

energi dan pergerakan

Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas

Manajemen Energi (0180)

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menye-babkan adanya kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien

4.

Kurang pengetahuan
Batasan Karakteristik :
Mengungkapkan ma-

Setelah
dilakukan
penjelasan selama X
pertemuan klien / orang tua
mengetahui dan memahami

Manajemen Disritmia (4090)

Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat
jantung.
Monitor dan periksa kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa,
elektrolit.
Rekam EKG
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
Catat frekuensi dan lamanya kejadian serangan
Monitor hemodinamik
Teaching : Disease Process (5602)
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang
proses penyakitnya
Jelaskan patofisiologi pneumonia dan bagaimana hal ini berhubungan

salah
Tidak tepat mengikuti
perintah
Tingkah laku yang
berlebihan (histeris,
bermusuhan, agitasi,
apatis)

tentang
penyakit-nya,
dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada pneumonia
dengan kriteria :
(pernafasan cepat, tarikan dinding dada) dengan cara yang sesuai
Knowledge
:
Disease Gambarkan proses penyakit pneumonia dengan cara yang sesuai
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
Process (1803) :
Mengetahui jenis / nama Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan sesak nafas
Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi penyakit dengan
penyakitnya
tepat
Mampu
menjelaskan
Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan penyakit
pro-ses penyakit
klien dengan cara yang sesuai
Mampu
menjelaskan

Sediakan informasi tentang pengu-kuran diagnostic yang tersedia

fak-tor resiko
Mampu
menjelaskan Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses peefek penyakit
ngontrolan penyakit
Mampu
menjelaskan

Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan

tan-da
dan
gejala
Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / pe-nanganan
penyakit
Mampu
menjelaskan Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat
komplikasi
Mampu menjelaskan ba- Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
gaimana mencegah kom- Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
plikasi
Kuatkan informasi yang disediakan tim kese-hatan yang lain dengan cara
yang tepat
Knowledge
:
Health
behaviors (1805)
Mampu
menjelaskan Teaching Procedur/Treatment (5618)
Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan
pola nutrisi yang sehat
dilaksa-nakan
Mampu
menjelaskan
akti-fitas
yang Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan

5.

bermanfaat
Mampu
menjelaskan
efek
tembakau
/
merokok
Mampu
menjelaskan
tek-nik manajemen stres
Mampu
menjelaskan
efek zat kimia
Mampu menjelaskan bagaimana
mengurangi
resiko sakit
Mampu menjelaskan bagaimana
menghindari
lingkungan yang berbahaya (factor pencetus
Mampu menjelaskan pemakaian obat sesuai
resep
Resiko aspirasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x
Faktor Resiko :
24
jam
klien
tidak
Penurunan reflek ba- mengalami aspirasi, dengan
kriteria :
tuk dan gag reflek
Ngt
Respiratory
status
:
Penurunan kesadaran
ventilation (0403)
Gangguan menelan
Produksi secret me- Respirasi dalam rentang
ningkat
normal

Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan

Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur
pengobatan
Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama di-lakukan
prosedur pengobatan

Airway Suctioning (3160)

Pastikan kebutuhan suctioning
Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakhea

 Dispneu

Ritme
dalam
batas
normal
Ekspansi dada simetris
Tidak ada sputum
Tidak ada penggunaan
otot-otot tambahan
Tidak ada retraksi dada
Tidak ditemukan dispneu
Dispneu saat aktivitas tidak ditemukan
Napas pendek-pendek tidak ditemukan
Tidak ditemukan taktil
fremitus
Tidak ditemukan suara
napas tambahan

Monitor status oksigen pasien

Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

Aspiration Precaution (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan
menelan
Respiratory status : gas Monitor status paru-paru
ekchange (0402)
Pertahankan airway
Status mental dalam Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum
batas normal
makan
Bernapas dengan mudah Beri makanan dalam jumlah kecil
Gelisah tidak ditemukan Pasang NGT bila perlu
Tida ada sianosis
Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan
Tidak ada somnolent
Cek residu sebelum memberikan makan
Hindari pemberian makanan jika residu banyak
Libatkan keluarga selama pemberian makan
Potong makanan menjadi kecil-kecil

Mintakan obat dalam bentuk sirup

Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah pemberian makan
Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan
K/p per sonde atau drip feeding
Cek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
Miringkan kepala bila muntah
Respirasi Monitoring (3350)
Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan
retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada
dan catat adanya suara tambahan
K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
Monitor secret di saluran napa
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi in-halasi)