Risiko

N
o
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Mempunyai riwayat jatuh, baru atau

dalam 3 bulan terakhir
Tidak
Ya
Diagnosis sekunder > 1
Tidak
Ya
Ambulasi berjalan
Bedrest/dibantu perawat
Penyangga/tongkat/walker/threep
ot/ kursi roda
Mencengkeram furniture
Terpasang IV line/pemberian anti
koagulan (heparin)/obat lain yang
digunakan mempunyai side effects
jatuh
Tidak
ya
Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/immobilisasi
Kelelahan dan lemah
Keterbatasan/terganggu
Status mental
Normal/sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri/penurunan
kesadaran
TOTAL SKOR
Nama dan Paraf

Sk
or

Skor Hari Perawatan Ke

1
2
3
4
5
6
7
Tg Tg Tg Tg Tg Tg Tg
l
l
l
l
l
l
l
... ... ... ... ... ... ...
..
..
..
..
..
..
..

0
25
0
15
0
15
30

0
20

0
10
20
0
15

Keterangan :
Tingkat risiko:
1 Skor >51 risiko tinggi, lakukan intervensi jatuh risiko tinggi
2 Skor 25-50 risiko rendah, lakukan intervensi jatuh standar
3 Skor 0-24 tidak berisiko, perawatan yang baik

8
Tg
l
...
..

9
Tg
l
...
..

10
Tg
l
....
.