LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN OKTOBER

2015

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

Jawatan

: GURU PENOLONG

Gaji

RM

Elaun-Elaun

RM

Jumlah

RM

Jenis /Model

No. Pendaftaran

Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Alamat Pejabat
Alamat Rumah

No. a/c Bank

Nama Bank

Alamat e-mel
(Pej @ Persendirian)
No. Tel (Pej)
No. Faks
No. H/phone
-2-

LAMPIRAN A
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh

Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

JARAK
(KM) /
TEKSI

LAMPIRAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama
501 km hingga 1000 km

km x
km x

sen/km:
sen/km:

RM
RM

1001 km hingga 1700 km

km

sen/km:

RM

Jumlah RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN
Teksi [ Tanpa Resit
Bas [Resit:
Kereta Api [Resit:
Feri
[ Resit disertakan 080959
Lain-Lain Teksi Tanpa Resit

]
]
]
]
]

* RM RM RM RM RM -

Jumlah

* RM0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 - Hari x Elaun Makan Malam sebanyak = RM
0 - Hari x Elaun Harian

sebanyak

= RM

X
X
Jumlah

hari = RM0.00
hari = RM0.00
RM0.00

-4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

LAMPIRAN A
X BSH sebanyak RM 0.00/ hari

RM0.00

[Resit disertakan No. 00000012384]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:
. X Elaun Lojing sebanyak RM
/hari

RM
RM
Jumlah

RM0.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tambang Gantian K/Terbang

RM0.00

Tol: Resit tidak disertakan Touch & Go )

RM

Tempat Letak Kereta [Resit

Dobi [Resit No.
Pos [Resit
Telefon [Resit
)

]
]
]
]

RM
RM
RM
RM

Jumlah:
Jumlah Tuntutan:

RM0.00
RM0.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM
dilakukan dan dibayar oleh saya;

sebenarnya telah

- 5 -

(d) Panggilan telefon sebanyak RM0.00 dibuat atas urusan-urusan rasmi; dan
(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

LAMPIRAN A

Tarikh:

............................................
(Tandatangan)

PENGAKUAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

(Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
Pendahuluan Diri diberi (Jika ada)

RM

Tolak: tuntutan sekarang

RM

Baki dibayar balik

RM

Catatan:
(*)

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**)

potong mana yang tidak berkenaan.