PEMERINTAHAN KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD

JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 92018/94379
FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

Payakumbuh, 05 Maret 2015

Kepada
Yth : Ibu Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
Sumatera Barat
di
PADANG

SURAT PENGANTAR
Nomor :
/
/Umum/RSUD/III/2015

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan berkas persyaratan mengikuti Seleksi Administrasi Program
Beasiswa S1 PPSDM Kesehatan An. Lili Rasyidah, Amd.Keb NIP.19880703 201001 2 002,
Pengatur Tk.I/II.d Pegawai Negeri Sipil pada RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur Utama
RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

dr. Herijon, M.Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

PEMERINTAHAN KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 92018/94379
FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. HERIJON, M. Kes

NIP

: 19630524 200003 1 002

Pangkat / Gol

: Pembina / IV.a

Jabatan

: Direktur Utama

Unit Kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama

: Lili Rasyidah, Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir: Guguak Tinggi/03 Juli 1988

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I / II.d

NIP

: 19880703 201001 2 002

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Provinsi

: Sumatera Barat

Unit Kerja

: RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Alamat

: Jorong Guguak Tinggi Nagari Guguak tabek Sarojo Kec.IV Koto

Kab.Agam

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar Strata 1 Kebidanan di
Universitas Airlangga Surabaya dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM
Kesehatan Kementrian RI.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Payakumbuh, 07 Mei 2015
Direktur Utama
RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

dr. Herijon, M.Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

PEMERINTAHAN KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 92018/94379
FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Lili Rasyidah Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir: Guguak Tinggi/03 Juli 1988

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I / II.C

NIP

: 19880703 201001 2 002

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsinal selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit
kerja asal dengan ketentuan 2N(N= masa tugas belajar).
3. Tidak akan pindah prgoram studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi berdasarkan usulan unit kerja.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui,
Direktur Utama
RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Payakumbuh, 05 Maret 2015

Saya yang menyatakan,

dr. Herijon, M.Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

Lili Rasyidah, Amd.Keb

NIP. 19880703 201001 2 002

PEMERINTAHAN KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752) 92018/94379
FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Lili Rasyidah Amd. Keb

Tempat Tanggal Lahir: Guguak Tinggi/03 Juli 1988

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I / II.C

NIP

: 19880703 201001 2 002

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya
dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihaan penjenjangan.
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan di ambil
relevan dengan rencana penugasan kembali.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui,
Direktur Utama
RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

dr. Herijon, M.Kes

NIP. 19630524 200003 1 002
Perihal : Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Payakumbuh, 05 Maret 2015

Saya yang menyatakan,

Lili Rasyidah, Amd.Keb

NIP. 19880703 201001 2 002
Payakumbuh,
05 Maret 2015

K e p a d a Yth.
Direktur Utama RSUD Dr.Adnaan WD
Payakumbuh
Melalui :
Ka. Bid Keperawatan
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
diPAYAK U M B U H
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama

: Lili Rasyidah Amd. Keb

NIP

: 19880703 201001 2 002

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I/ II.d

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Dengan ini mengajukan untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta Program Tugas
Belajar Beasiswa Kementrian Kesehatan Republik Indonesia pada Program Studi S.1 Kebidanan
pada Universitas Airlangga Tahun Akademik 2015/2016.
Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya Bapak memberikan izin. Atas
pertimbangan dan izin yang Bapak berikan saya ucapkan terimakasih.

Diketahui Kepala Ruangan Mawar

Hormat saya,

a/n

Nurlis Amd. Keb

Lili Rasyidah Amd. Keb

NIP : 19720310 199302 2 001

NIP : 19880703 201001 2 002

Mengetahui Ka.Bid Keperawatan

RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Ns. H. Bismar, S.Kep

NIP : 19740429 199403 1 003

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: Lili Rasyidah Amd. Keb

NIP

: 19880703 201001 2 002

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I/ II.d

Jabatan

: Bidan Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seandainya saya lulus dalam rekruitmen

penerimaan caln Peserta Tugas Belajar Dalam Negeri bagi SDM Kesehatan Tahun 2014, dengan
N surat 890.626/SDK-Diklit/Kes/II/2015 tanggal 30 januari 2015, saya berjanji akan mengikuti
aturan yang ditetapkan leh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan dimana kuta yang diizinkan
adalah 1 rang untuk S2 dan 2 rang untuk S1, yang akan dirangking menurut DUK ( Daftar Urut
Kepangkatan ).
Dan apabila saya tidak masuk dalam rangking menurut DUK, maka saya bersedia untuk tidak
mengikuti pendidikan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan, dan atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Ka.Bid Keperawatan

RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Payakumbuh, 05 Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan

Ns. H. Bismar, S.Kep

NIP : 19740429 199403 1 003

Lili Rasyidah, A.Md.Keb

NIP. 19880703 201001 2 002