Perihal: Permohonan Pendidikan

Tugas Belajar

Payakumbuh, 2 Maret 2015

Kepada Yth.
Bapak Direktur Utama RSUD Adnaan WD
Payakubuh
Melalui:
Ka. Bag Umum Kepegawaian
Melalui:
Ka.Bid Pelayanan Keperawatan RSUD
Adnaan WD Payakumbuh
di Payakumbuh

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: YUDIA NOLA, Amd. Kep

NIP

: 19871025 201001 2 006

Pangkat/ golongan

: Pengatur Tk I/ II d

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/ Ibuk untuk mengikuti seleksi
administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan
PPSDM Kesehatan Kemenkes RI. Program Studi S.1 Keperawatan dan Profesi Ners pada
Universitas Andalas Padang Tahun Akademik 2015/2016
Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya Bapak memberikan izin. Atas
pertimbangan dan izin yang Bapak berikan saya ucapkan terima kasih.

Diketahui,
Kepala Ruangan VIP

Ns. Hj. SILVIA SUSMITA, S.Kep

NIP. 19720731 199201 2 001

Payakumbuh, 2 Maret 2015

Hormat Saya,

YUDIA NOLA, Amd. Kep

NIP. 19871025 201001 2 006

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ADNAAN

WD
JL. ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25 TELP. (0752)
7011050/7011051
FAX. (0752) 92018 PAYAKUMBUH 26213

SURAT REKOMENDASI
No.

/DIRUT/ RSUD/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: dr. HERIJON, M. Kes

NIP

: 19630524 200003 1 002

Pangkat/ Golongan

: Pembina/ IV a

Jabatan

: Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD

Payakumbuh
Provinsi

: Sumatera Barat

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama

: Mela Mustika, Amd. Kep

NIP

: 19870523 200901 2 003

Pangkat/ Golongan

: Pengatur Tk I/ II/d

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Provinsi/Unit Utama Asal

: Sumatera Barat /RSUD Dr. Adnaan WD

Payakumbuh
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik
SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI. Program Studi S.1 Keperawatan dan
Profesi Ners pada Universitas Andalas Padang Tahun Akademik 2015/2016.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Payakumbuh, 10Maret 2015
Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD
Payakumbuh

dr. HERIJON, M. Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Mela Mustika Amd. Kep

Tempat/ Tanggal Lahir

: Pekanbaru/ 23 Mei 1987

Pangkat/ Golongan
NIP

: Pengatur Tk I/ II/d
: 19870523 200901 2 003

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melepaskan jabatan fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk Negara setelah selesai mengikuti
pendidikan pada unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N = masa tugas
belajar)
3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan institusi pendidikan
lain sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi/ berdasarkan usulan
unit kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini
tidak benar.
Payakumbuh, 10 Maret 2015
Mengetahui/ Menyetujui

Saya Yang Menyatakan

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. HERIJON, M. Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

Mela Mustika, Amd.Kep

NIP. 19870523 200901 2 003

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: dr. HERIJON, M. KES

NIP

: 19630524 200003 1 002

Pangkat/ Golongan

: Pembina/ IV a

Jabatan

: Direktur Utama RSUD Dr. Adnaan WD

Payakumbuh
Tempat Kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa :
Nama

: Silvia Anindita Amd. Kep

Tempat/ Tanggal Lahi

Pangkat/ Golongan
NIP
Jabatan
Unit Kerja

: Payakumbuh / 05 Jan 1988

: Pengatur Tk I/ II/d

: 19880105 201001 2 002

: Perawat Pelaksana
: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Adalah benar:
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan
oleh kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena
kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman
disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Rencana Penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang
akan diambil relevan dengan rencana penugasan kembali
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini
tidak benar.

Payakumbuh, 10 Maret 2015

Direktur Utama
RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. HERIJON, M. Kes

NIP. 19630524 200003 1 002

SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: Zalfarino Zikri

Tempat / Tanggal Lahir

: Payakumbuh /

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Kihajar dewantara no 17 kapalo koto

ampangan

Dengan ini memberikan izin kepada suami saya:

Nama

: Lidya maya sari, Amd. Kep

Tempat/ Tanggal Lahir

: Payakumbuh / 01 maret 1987

Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk I/ II/d

NIP

: 198703012001012007

Jabatan

: Perawat Pelaksana

Unit Kerja

: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Andalas,

peminatan S1 Keperawatan + Profesi.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan
bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila
pernyataan ini tidak benar.

Payakumbuh, 10 Maret
2015
Yang Memberi Izin

Doris Satria