BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor
: 01/SE/1977
Tanggal
:
25
FEBRUARI 1977
Payakumbuh, April 2015
Kepada Yth,
Ibu
Kepala
BKD
Kota
Payakumbuh
Melalui
Kabag
Umum
dan
Kepegawaian RSUD Dr Adnaan
WD
di
Payakumbuh
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Yenni Marta, AMdKep
NIP
: 19830501 201001 2 008
Pangkat / Gol
: Pengatur Tk I/ II.d
Jabatan
: Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
Dengan ini mengajukan permintaan cutu bersalin untuk persalinana yang ke 2 (dua)
selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 26 April 2015 sampai dengan 26 Juli
2015
Demikianlah permintaan
sebagaimana mestinya.

cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan

Hormat Saya,

Yenni Marta, AMdKep

NIP. 19830501 201001 2 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Ns. BISMAR, S.Kep

NIP. 19740429 199403 1 003
KEPUTUSAN / PERTIMBANGAN YANG
BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

JEBRI ABDI, S.Sos

NIP. 19720417 200312 1 004

dr. HERIJON, M.Kes

NIP. 19630524 200003 1002

PAYAKUMBUH, September 2015

KEPADA YTH,
DIREKTUR UTAMA RSUD DR
ADNAAN WD CQ KABAG UMUM
DAN KEPEGAWAIAN
DI
PAYAKUMBUH
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa saya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Widya Ronita,AMd RO
NIP
: 19711022 200604 2 002
Pangkat / Gol
: Penata Muda / III.a
Jabatan
: Refraksionis Optisien
Unit Kerja
: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
Dengan ini mengajukan izin tidak dapat masuk dinas karena akan mengantarkan
anak masuk kuliah di Lampung selama 2 ( Dua ) hari terhitung mulai tanggal 14
Agustus 2014 sampai dengan 15 Agustus 2014
Demikianlah permohonan izin ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya, terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya Yang Memohon

Widya Ronita,AMd RO
NIP. 19711022 200604 2 002

PAYAKUMBUH, AGUSTUS 2014

KEPADA YTH,
DIREKTUR UTAMA RSUD DR
ADNAAN WD CQ KABAG UMUM
DAN KEPEGAWAIAN
DI
PAYAKUMBUH
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan bahwa saya
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Widya Ronita,AMd RO
NIP
: 19711022 200604 2 002
Pangkat / Gol
: Penata Muda / III.a
Jabatan
: Refraksionis Optisien
Unit Kerja
: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
Dengan ini mengajukan izin tidak dapat masuk dinas karena akan mengantarkan
anak masuk kuliah di Lampung selama 1 ( satu ) hari terhitung mulai tanggal 16
Agustus 2014
Demikianlah permohonan izin ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya, terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya Yang Memohon

Widya Ronita,AMd RO
NIP. 19711022 200604 2 002

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 01/SE/1977
TANGGAL
:
25
FEBRUARI
1977
PAYAKUMBUH,
SEPTEMBER
2015
KEPADA YTH,
BAPAK WALIKOTA PAYAKUMBUH
DI
PAYAKUMBUH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Mery Sartika, AMd.PK
NIP
: 19800107 200601 2 018
Pangkat / Gol
: Penata/ III.a
Jabatan
: Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
: RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karena alasan penting untuk merawat
orang tua di RSI Yarsi dan dirujuk ke RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi (keterangan
rawat terlampir) selama 1 ( satu ) bulan terhitung mulai tanggal 17 September
2015 sampai dengan 16 Oktober 2015
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Pasanehan Nag. Lasi Kec. Candung
Kab. Agam
Demikianlah permohonan cuti ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya, terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya Yang Memohon

Mery Sartika, AMd.PK

NIP. 19800107 200604 2 018

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti besar
:
3. Cuti bersalin
:
4. Cuti sakit
:
5. Cuti karena alas an penting
:
6. Cuti / keterangan lain-lain
:

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

RISDI IKHSAN, SKM.MKM

NIP. 19730926 199703 1 003

Yang bersangkutan belum mengambil cuti tahun :

Kabag Umum & Kepegawaian

YUSFADODI, SKM, M.Kes

NIP. 19650826 198903 1 007

KEPUTUSAN / PERTIMBANGAN YANG

BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

dr. Hj. MERRY YULIESDAY, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005