RESPONSI

AFASIA
SKDI 2

Pembimbing :
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp. S
Disusun oleh :
Tasiya Ocvianty
Devi Chintya Kumalasari
Ivan Firmansyah
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2016

AFASIA: SKDI 2
Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosis dan Merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat
bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 61 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Krajan RT/RW 2/4, Tanggul Kulon, Jember
No. Reg : 12.32.10
Tgl MRS : 4 Mei 2016 (20.15 WIB)
Tgl pemeriksaan : 9 Mei 2016 (15.15 WIB)

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien tidak bisa bicara
Riwayat Penyakit Sekarang
Dilakukan heteroanamnesis ke keluarga (anak) pasien.
Pasien datang ke RS mengeluh tiba - tiba tidak bisa bicara sejak 1 hari yang lalu,
hari selasa sekitar pukul 09.00 (3/5/2016). Pasien tidak merespon sama sekali dengan
orang sekitarnya. Keluhan ini diawali dengan tiba-tiba lengan dan tungkai kanan pasien
lemas dan tidak bisa digerakan sama sekali saat akan ke kamar mandi setelah bangun
tidur 06.00 di hari yang sama (3/5/2016). kemudian pasien sempat meminta tolong
anaknya untuk membantunya bangun dari kasur dengan suara terbata-bata seakan akan
sulit untuk mengeluarkan suara hingga akhirnya pasien tidak bisa bicara sama sekali.
4

ANAMNESIS
Sejak saat itu juga lengan dan tungkai kanan pasien tidak
bergerak sama sekali dan pasien hanya bisa menggerakan lengan kiri
dan tungkai kiri nya saja. Pasien tidak pernah terjatuh sebelumnya.
Pasien juga tidak sempat pingsan maupun kejang. Riwayat sakit kepala
sebelumnya pun disangkal. Sebelum keluhan muncul, pasien dapat
diajak bicara dengan lancar dan respon dengan orang disekitarnya serta
dapat beraktivitas normal. Anak pasien mengatakan bahwa pasien
memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis sejak 10 tahun terakhir
namun jarang kontrol untuk melakukan pengobatan. Pasien juga
merupakan perokok berat, bisa menghabiskan 5-10 batang per harinya.
5

Riwayat Penyakit Dahulu

oRiwayat trauma kepala
: disangkal
oRiwayat penyakit sistemik :
Hipertensi
(+)
Diabetes melitus (+)
Demam (-)
Kejang (-)

(-)

Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Keluarga

HT
DM

(+)
(+)

Keadaan Psikososial
Pasien memiliki istri dan 1 anak. Pasien bekerja sehari-hari sebagai
wiraswastawan. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Hubungan pasien
dengan keluarga dan tetangganya baik.

STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Suhu Axilla

: 36,6 C

RR

: 20 x/menit

STATUS INTERNA SINGKAT

KEPALA
Bentuk

: Normocephal

Mata
Sklera

: Ikterik (-)

Konjungtiva : Anemis (-)

Telinga/ Hidung

: Telinga : Sekret (-)

Hidung : Sekret (-)

Mulut

: sekret (-) sianosis (-)

Lain-lain

: dbn

LEHER
Struma

: Tidak ditemukan

Bendungan vena
Lain-lain

: Tidak ditemukan
: dbn
9

STATUS INTERNA SINGKAT

THORAK

Jantung
-Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

-Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

-Perkusi

: Redup di D : ICS IV PSL D

S : ICS V MCL S

-Auskultasi : S1 S2 Tunggal

Paru-paru
-Inspeksi

: Simetris +/+

-Palpasi

: Gerak nafas simetris kanan dan kiri, fremitus raba +normal/+normal

-Perkusi

: Sonor +/+

-Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Lain-lain

: dbn
10

STATUS INTERNA SINGKAT

ABDOMEN
Hepar : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Lain-lain

: dBn

EKSTREMITAS
Superior

: Akral hangat +/+, Edema -/-

Inferior

: Akral hangat +/+, Edema -/-

11

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

: Datar

Proses berfikir
o Bentuk

: SDE

o Arus

: SDE

o Isi

: SDE

Kecerdasan

: SDE

Pencerapan

: SDE

Kemauan

: Menurun

Psikomotor

: SDE

Ingatan

: SDE
12

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

Kesadaran
o Kwalitatif

: Compos mentis

o Kuantitatif

: GCS : 4-X-5

Pembicaraan
o Disartria: sde
o Monoton

: sde

o Scanning

: sde

o Afasia : Global (+)

13

 Pemeriksaan Kelancaran Bicara

Menyebutkan nama hewan sebanyak mungkin dalam waktu 60 menit
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Menyebutkan kata dengan huruf tertentu (S,A,P) tidak termasuk nama orang,
atau kota
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan pemahaman (komprehensi) bahasa lisan
Konversasi
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Suruhan
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pertanyaan dengan jawaban Ya atau Tidak
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Menunjuk
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
14

 Pemeriksaan Repetisi (mengulang)

Mengulang kata :

Map, bola, kereta, rumah sakit, sungai barito, lapangan latihan, kereta api malam, besok aku
pergi dinas, rumah ini selalu rapi, sukur anak itu naik kelas, seandainya si amat tidak kena
influenza
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan Menamai dan menemukan kata
Objek yang ada di ruangan : meja, kursi, lampu, pintu, jendela
Bagian tubuh : mata, hidung, gigi, ibu jari, lutut
Warna : merah, biru, hijau, kuning, kelabu
Bagian dari objek : jarum jam, lensa kacamata, sol sepatu, kepala ikat pinggang, bingkai
kacamata

interpretasi : pasien tidak merespon (Buruk)

15

 Pemeriksaan sistem bahasa

Bicara spontan

interpretasi : Pasien tidak bisa bicara (Buruk)

Komprehensi (pemahaman)
Interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Repetisi (mengulang)
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Menamai (naming)
Interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Membaca
Interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Menulis
Interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)

16

Pemeriksaan penggunaan tangan (kidal atau kandal)

Meminta pasien memperagakan tangan yang mana yang sering
digunakan untuk memegang, melempar benda, dsb
interpretasi : Pasien tidak merespon
Menanyakan kecenderungan menggunakan tangan yang lainnya
interpretasi : Pasien tidak merespon
Pemeriksaan berbicara spontan
Interpretasi : pasien tidak bisa bicara (Buruk)

17

 Kepala
o Asimetri

: Tidak ditemukan

o Sikap Paksa

: Tidak ditemukan

o Tortikolis

: Tidak ditemukan

o Lain-lain

: dbn

Muka
o Mask
o Myopatik
o Full Moon
o Lain-lain

: Tidak di temukan
: Tidak di temukan
: Tidak ditemukan
: dbn
18

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
oKaku kuduk

: (-)

oKernig

: (-)

oBrudzinski I

: (-)

oBrudzinski II

: (-)

oLaseque Test

: (-)

19

2. SARAF OTAK
N. I

Kanan

Kiri

Hypo/ Anosmia

SDE

SDE

Parosmia

SDE

SDE

Halusinasi

SDE

SDE

Kanan

Kiri

N. II
Visus

SDE

SDE

Tajam Penglihatan

SDE

SDE

Melihat warna

SDE

SDE

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

20

N. III, N. IV, N. VI

Kanan

Kiri

Sentral

sentral

- Ke nasal

SDE

SDE

- Ke temporal atas

SDE

SDE

- Ke bawah

SDE

SDE

- Ke atas

SDE

SDE

- Ke temporal bawah

SDE

SDE

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata

Eksophtalmus

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Celah mata (Ptosis)

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Pupil

Kanan

Kiri

- Bentuk

Reguler

Reguler

- Lebar

3mm

3mm

- Perbedaan lebar

- Refleks cahaya langsung

- Refleks cahaya konsensual

21

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik
- Otot masseter

SDE

SDE

- Otot temporal

SDE

SDE

- Otot Pterygoideus int/ ext

SDE

SDE

- Kekuatan otot saat menutup mulut

SDE

SDE

- I

SDE

SDE

- II

SDE

SDE

- III

SDE

SDE

Refleks kornea langsung

SDE

SDE

Refleks kornea konsensual

SDE

SDE

Cabang Sensorik

22

N. VII

Waktu diam
- Kerutan dahi

: Simetris kanan dan kiri

- Tinggi Alis

: Simetris kanan dan kiri

- Sudut mata

: Simetris kanan dan kiri

- Lipatan nasolabial

: Simetris kanan dan kiri

Waktu gerak
- Mengerutkan dahi

: SDE

- Menutup mata

: SDE

- Mencucu bersiul

: SDE

- Memperlihatkan gigi

: SDE

- Pengecapan depan lidah : SDE

- Hyperakusis

: -/-

- Sekresi air mata

: TDL

23

N. VIII

Vestibular

Kanan

Kiri

- Vertigo

(-)

(-)

- Nistagmus ke

(-)

(-)

- Tinitus aureum

SDE

SDE

- Tes Kalori:
Kochlear

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

- Weber

SDE

SDE

- Rhinne

SDE

SDE

- Schwabach

SDE

SDE

- Tuli konduktif

SDE

SDE

- Tuli perseptif

SDE

SDE

24

N. IX, N. X

Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara

- Kedudukan arcus pharynx

: SDE

- Kedudukan uvula

: SDE

- Pergerakan arcus pharynx/ uvula

: SDE

- Detak jantung

: 82 x/menit

- Menelan

: SDE

- Bising usus

: 12x/ menit (normal)

Bagian Sensorik
-

: tak bersuara

Pengecapan belakang lidah

: SDE

Reflek-reflek
- Refleks oculo-cardiac

: (+) 78 x/menit

- Refleks carotico-cardiac

: (+)

- Refleks muntah

: (+)

- Refleks pallatum molle

: (+)

25

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

SDE

SDE

Memalingkan kepala

SDE

SDE

N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat

: SDE

- Waktu gerak

: SDE

Atrofi

SDE

SDE

Fasikulasi/ tremor

SDE

SDE

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi

SDE

SDE
26

EXTREMITAS
A.SUPERIOR

Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi

: konsistensi kenyal

Perkusi

: miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

27

Motorik
Kekuatan otot
Lengan

Ka

Ki

- M. Deltoid (abduksi lengan atas)

SDE

SDE

- M. Biceps (flexi lengan bawah)

SDE

SDE

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :

SDE

SDE

- Flexi sendi pergelangan tangan

SDE

SDE

- Extensi sendi pergelangan tangan

SDE

SDE

- Membuka jari-jari tangan

SDE

SDE

- Menutup jari-jari tangan

SDE

SDE

Tonus otot

dBN

dBN

Refleks fisiologis

: BPR :

(+) Normal

(+) Normal

TPR:

(+) Normal

(+) Normal

Refleks patologis:

Hoffman

:(-)

Tromner

:(-)
28

 Sensibilitas

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
- Rasa suhu (panas/ dingin)
- Rasa raba ringan
Propioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Referred pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Graphestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
- Two point tactile discrimination

Ka

Ki

:
:
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE

:
:
:
:

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE

SDE

:
:
:
:
:
:

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
29

INFERIOR

Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi

: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

Perkusi

: pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

Kekuatan otot
Tungkai

Kanan

Kiri

- Flexi articullatio coxae (tungkai atas)

SDE

SDE

- Extensi articulato coxae (tungkai atas)

SDE

SDE

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

SDE

SDE

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah)

SDE

SDE

- Flexi plantar kaki

SDE

SDE

- Extensi dorsal kaki

- Gerakan jari-jari

:
:

SDE
SDE

SDE
SDE
30

Kanan

Kiri

Tonus otot

dBN

dBN

Refleks fisiologis

: KPR :

(+) Normal

(+) Normal

APR :

(+) Normal

(+) Normal

Refleks patologis
Babinsky
Chaddok
Openheim

Scaeffer

(-)

(-)

(-)

(-)

Gordon
Gonda

:
(-)
:
:

(-)
(-)

(-)
:

(-)
(-)

(-)

(-)
31

 Sensibilitas

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
- Rasa suhu (panas/ dingin)
- Rasa raba ringan
Propioseptik
- Rasa getar
- Rasa tekan
- Rasa nyeri tekan
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Referred pain
Rasa kombinasi
- Stereognosis
- Barognosis
- Graphestesia
- Sensory extinction
- Loss of body image
- Two point tactile discrimination

Ka

Ki

:
:
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE

:
:
:
:

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE

SDE

:
:
:
:
:
:

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
32

BADAN
Inspeksi

: simetris, Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)

Palpasi
Otot perut

: soepel, konsistensi kenyal

Otot pinggang

: dalam batas normal, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Kedudukan diafragma

: Gerak

Istirahat

: Simetris (dbn)

: Simetris (dbn)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus normal 12x/menit

Motorik
Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : SDE
- Ekstensi

: SDE

- Rotasi : SDE
- Lateral deviation : SDE
33

 Gerakan dari tubuh

- Membungkuk

: SDE

- Ekstensi

: SDE

- Lateral deviation

: SDE

Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen

: (+)

- Refleks interskapula

: (+)

- Refleks gluteal

: (+)

- Refleks cremaster

: (+)

- Refleks anal

: (+)

34

GAIT DAN KESEIMBANGAN

-Jari tangan-jari tangan

: SDE

-Jari tangan-hidung

: SDE

-Ibu jari kaki-jari tangan

: SDE

-Tapping dengan jari-jari tangan

: SDE

-Tapping dengan jari-jari kaki

: SDE

-Jalan di atas tumit

: SDE

-Jalan di atas jari kaki

: SDE

-Tandem walking

: SDE

-Jalan lurus lalu putar

: SDE

-Jalan mundur

: SDE

-Hopping

: SDE

-Berdiri dengan satu kaki

: SDE

-Romber test, jatuh ke

: SDE

35

FUNGSI LUHUR
-Apraksia

: SDE

-Alexia

: SDE

-Agraphia

: SDE

-Acalculia

: SDE

-Finger agnosia

: SDE

-Membedakan kanan dan kiri

: SDE

36

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks

: (-)

Snout refleks

: (-)

Sucking refleks

: (-)

Palmo-mental refleks

: (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi

: ( + ) via dower kateter, inkontinensia/retensio uri (-/-)

Defekasi

: ( + ), inkontinensia/retensio alvi (-/-)

Sekresi keringat

: normal
37

 Keluhan Utama

Resume

Pasien tidak bisa bicara

Riwayat Penyakit Sekarang
Dilakukan heteroanamnesis ke keluarga (anak) pasien.
Pasien tiba - tiba tidak bisa bicara sejak 1 hari yang lalu, hari selasa pukul 09.00 (3/5/2016). Pasien tidak
merespon sama sekali dengan orang sekitarnya. Keluhan ini diawali dengan tiba-tiba lengan dan tungkai
kanan pasien lemas dan tidak bisa digerakan sama sekali saat akan ke kamar mandi setelah bangun tidur
06.00 di hari yang sama (3/5/2016). Pasien tidak pernah terjatuh sebelumnya, tidak sempat pingsan
maupun kejang. Riwayat sakit kepala sebelumnya disangkal. Sebelum keluhan muncul, pasien dapat
diajak bicara dengan lancar dan respon dengan orang disekitarnya serta dapat beraktivitas normal. pasien
memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis sejak 10 tahun terakhir yang tidak terkontrol.
Pasien merupakan perokok berat, bisa menghabiskan 5-10 batang per harinya.

38

 RPD : trauma kepala(-), HT (+), DM (+), Kejang (-).

RPO : (-)
RPK : HT (+) DM (+)
Status interna =
TD : 130/90 mmHg N: 82 x/menit RR: 20x/menit Tax: 36,6C
Status psikiatri = SDE

39

Status Neurologis
1. GCS
: 4-x-5
2. Meningeal sign: KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)
3. N. Cranialis : N.III : Pupil isokor, bulat, 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+
N. VII: diam/gerak : simetris / simetris
N. XII: diam gerak : simetris/ simetris
4. Motorik
: KO sde sde
TO normal normal
sde sde
normal normal

40

RF

BPR +N + N
TPR + N + N
KPR + N + N
APR + N + N

RP

O
G
G
S
5. Sensorik

: sde

6. Otonom

: BAK ( + ) Via DC

H
T
B
C
-

BAB ( + ): Inkontinensia/ Retensio Alvi (-/-)

7. Columna Vertebralis

: dbn

41

 Pemeriksaan Kelancaran Bicara

interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan pemahaman (komprehensi) bahasa lisan
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan Repetisi (mengulang)
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan Menamai dan menemukan kata
interpretasi : pasien tidak merespon (Buruk)

42

 Pemeriksaan sistem bahasa

Bicara spontan
interpretasi : Pasien tidak bisa bicara
Komprehensi (pemahaman)
Repetisi (mengulang)
Menamai (naming)
Membaca
Menulis
Interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan penggunaan tangan (kidal atau kandal)
interpretasi : Pasien tidak merespon (Buruk)
Pemeriksaan berbicara spontan
Interpretasi : pasien tidak bisa bicara (Buruk)

43

Pemeriksaan
Penunjang
CT scan

44

Laboratorium (5/5/2016)

45

Diagnosa
Diagnosa Klinik
Afasia global
Hemiplegi Dextra
Diagnosa Topikal
Hemisfer Cerebri Sinistra
Diagnosa Etiologi
Stroke emboli transformasi perdarahan
Hipertensi
Diabetes Mellitus
46

Penatalaksanaan
Farmakoterapi
-Bed rest head trunk 30 derajat
-Inf PZ 14 tpm
-O2 masker 8 lpm
-Pasang NGT 4 kateter
-Inj. CDP cholin 2x250 mg IV
-Inj. Novalgin 3x 1000 mg IV
-Inj. Ranitidin 2x 50 mg IV
Terapi jantung :
-Valsartan 80 mg 1x1
47

Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad sanationam : dubia
Ad fungtionam : dubia

48

TERIMA KASIH

49