SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 13 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009
INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN/MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
(SMK/MAK)

PETUNJUK UMUM
1. Periksalah kelengkapan perangkat Akreditasi SMK/MAK yang terdiri atas:
a. Instrumen Akreditasi SMK/MAK.
b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMK/MAK.
c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi
SMK/MAK, dan
d. Pedoman Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMK/MAK.
Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.
Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan
instrumen

Saudara

Pengisian Instrumen
Data

harus

Akreditasi dan

mempelajari/memahami
mengisi

Instrumen

Juknis

Pengumpulan

dan Informasi Pendukung Akreditasi.

2. Isilah instrumen akreditasi SMK/MAK dengan cara memberi tanda ceklis (9)
pada kotak opsi jawaban A, B, C, D, atau E pada butir instrumen
yang meliputi

8 (delapan) komponen sesuai dengan standar

nasional

pendidikan:
a. Komponen standar isi, nomor 118.
b. Komponen standar proses, nomor 1931.
c. Komponen standar kompetensi lulusan, nomor 3262.
d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan, nomor 6387.
e. Komponen standar sarana dan prasarana, nomor 88112.
f.

Komponen standar pengelolaan, nomor 113138.

g. Komponen standar pembiayaan, nomor 139164.

h. Komponen standar penilaian, nomor 165185.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M

| i

3. Lengkapi dokumen di atas dengan Permendiknas Nomor 40 tahun 2008

tentang Standar Sarana dan Prasarana SMK/MAK dan Lampirannya

ini

diperlukan untuk menjawab untuk menjawab dokumen pertanyaan No. 101

sampai dengan 109.
4. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.
5.

Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian

Instrumen

Akreditasi SMK/MAK dan Instrumen

Pengumpulan Data dan

Informasi Pendukung Akreditasi SMK/MAK yang akan digunakan oleh Tim

Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.
6.

Sebelum mengisi
pernyataan

kepala

Instrumen
program

Akreditasi, isilah
keahlian;

dan

terlebih dahulu (a)

(b)

data

identitas

sekolah/madrasah.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M

| ii

PERNYATAAN KEPALA PROGRAM KEAHLIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

Program Keahlian

Sekolah/Madrasah

Alamat Sekolah/Madrasah:

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.

Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.

2.

Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang

diberikan dalam dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat
pada tanggal
Mengetahui,

Di

Kepala Sekolah/Madrasah

Kepala program keahlian,

, 20

Materai
Rp.6000,-

(_

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel Kepala Sekolah/Madrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M

33

DATA IDENTITAS PROGRAM KEAHLIAN

1.

Program Keahlian

2.

Sekolah/Madrasah

3.

Nomor Pokok Sekolah Nasional

(NPSN)
:

4.

Alamat Sekolah/Madrasah

Kecamatan

Kab/Kota (coret salah satu)

Provinsi

Kode Pos

Telepon dan Faksimil

E-mail

5.

Status Sekolah/Madrasah

6.

Nama Yayasan

7.

No Akte Pendirian/Kelembagaan :

8.

Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah :

9.

Status Akreditasi/Tahun

*)

10. Visi Sekolah/Madrasah

Catatan:

*)

Negeri

Swasta

diisi bila status sekolah/madrasah adalah swasta

Perangkat Akreditasi SMK/MAK - Hak Cipta 2014 BAN-S/M

11. Misi Sekolah/Madrasah

12. Tujuan Sekolah/Madrasah :

13. Tujuan Program Keahlian