Perihal : Permohonan Rekomendasi

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Kabupaten Cianjur
di
Tempat

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .........................................................................

Alamat

: .........................................................................
.........................................................................

Status

: .........................................................................

Anggota IDI Cabang

: .........................................................................

NPA IDI

: .........................................................................

Dengan ini memohon untuk diterbitkannya surat keterangan/ rekomendasi

untuk Program Pendidikan Dokter Spesialis yang menyatakan bahwa saya benar
benar anggota IDI Cabang Cianjur yang telah memenuhi kewajiban sebagai anggota
dan tidak sedang atau pun tidak pernah menjalani sanksi pelanggaran kode etik
kedokteran dan tidak pernah melakukan malpraktik selama menjadi anggota IDI.
Adapun surat keterangan/ Rekomendasi tersebut akan dipergunakan untuk
melengkapi

syarat

guna

menempuh

ujian

program

Pendidikan

Dokter

Spesialis ........................................... pada .........................................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian serta bantuannya
dihaturkan terimakasih.
Cianjur, ..
Pemohon,