PROGRAM PKATIK LABORATORIUM KLINIK

MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
DI RUANG BOUGENVILLE RSD MARDI WALUYO BLITAR

Lembar Pengumpulan Data

Judul

: Praktik Laboratorium Klinik Manajemen Keperawatan Mahasiswa Program Studi S-1 Ilmu
Keperawatan STIKes Patria Husada Blitar di Ruang Bougenville RSD Mardi Waluyo Blitar

Tanggal : .

Petunjuk :
1. Anda tidak perlu menuliskan nama
2. Berilah tanda cek pada kotak Anda Anggap Sesuai.
3. Berikan jawaban sejujurnya, karena kejujuran Anda sangat penting dalam peningkatan kualitas
pelayanan yang kami berikan.
4. Dalam pengisian lembar kuesioner ini tidak ada salah atau benar
5. Usahakan tidak ada pertanyaan yang terlewatkan.
6. Setelah semua diisi mohon deserahkan kembali.

Tanggal MRS:
Diagnosa Medis :

(Tanggal MRS & Dx Medis)

Diisi Petugas

1. Umur
Isi di dalam kotak.
th
2. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan

3. Pendidikan terakhir
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
1

4. Suku bangsa
Jawa
Madura
Lainnya...............
5. Lama Dirawat
1 - 3 hari
4 - 7 hari
8 - 10 hari
> 10 tahun
6. Status pernikahan
Menikah
Tidak menikah
Janda
Duda
7. Penanggung Jawab Pembayaran
Sendiri
Jamkesmas
Askes
Lainnya
Keterangan:.....................................

KUESIONER KEPUASAN PASIEN

TERHADAP PELAYANAN MAHASISWA PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG BOUGENVILLE RSU MARDIWALUYO BLITAR

1. Perawat memperkenalkan diri kepada Anda

ya
tidak
kadang-kadang
2. Perawat bersikap sopan dan ramah ketika melayani Anda
ya
tidak
kadang-kadang
3. Perawat menjelaskan peraturan dan tata tertib rumah sakit saat pertama kali Anda masuk
rumah sakit
2

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit saat Anda masuk rumah sakit
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menjelaskan tempat-tempat yang penting (kamar mandi, ruang perawat, tata usaha,
dll) untuk kelancaran perawatan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada anda
ya
tidak
kadang-kadang
Kepala ruangan/perawat menunjukkan tentang perawat yang bertanggung jawab pada anda
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat memperhatikan keluhan anda
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menanggapi keluhan Anda
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi anda
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat meminta persetujuan kepada anda/keluarga sebelum melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menjelaskan resiko/bahaya tindakan pada anda sebelum melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat memantau keadaan dan melakukan observasi pasien secara rutin
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat selalu berhati-hati dalam melakukan tindakan
ya
tidak
kadang-kadang
Perawat menilai kembali keadaan anda setelah melakukan tindakan keperawatan
ya
tidak
kadang-kadang
Kritik dan Saran : ..............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................