DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

ANAMNESIS
Keluhan utama
Riwayat penyakit
sekarang

Kesimpulan
anamnesis

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan
Visus jauh

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

1. Sekitar mata
Supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lobar rima
Kulit
Tepi kelopak
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superior
K. Palpebra inferior
K. Fornik
K. Bulbi
7. Sklera
Episklera
8. Kornea
Ukuran

Pemeriksaan
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk
11. Pupil
Ukuran
Bentuk

 Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek indirek
12. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD :

OS :

DIAGNOSIS BANDING
OD

OS

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TERAPI
Kausal
Simptomatik
Suportif

PROGNOSIS
Ad
Ad
Ad
Ad

visam
sanam
vitam
kosmetikam