APAKAH NATRIUM TIOSULFAT PILIHAN

TERAPI UNTUK CALCIPHYLAXIS NONUREMIC?

DISUSUN OLEH :

MUTMAINNAH
21506197

NON REGULER C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR

2016

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Kalsifikasi uremik arteriolopathy (CUA), disebut juga calciphylaxis,
adalah penyakit pembuluh darah kecil yang secara eksklusif hampir jarang
ditemukan pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir [1].
Kalsifikasi berat media arteriol menyebabkan oklusi pembuluh darah
dan nekrosis jaringan. Patogenesis kondisi ini tidak sepenuhnya dipahami.
Tampaknya terkait dengan metabolisme kalsium dan fosfat dan kurangnya
inhibitor kalsifikasi sekunder untuk penyakit ginjal kronis [2]. Dibandingkan
dengan CUA, nekrosis kumarin dikaitkan dengan kekurangan protein dan
adanya

lokal tromboemboli mikro. Calciphylaxis nonuremic (NUC)

tampaknya sangat langka. Sebuah tinjauan baru-baru ini literatur dijelaskan 36

kasus NUC [3]. Menurut laporan ini, NUC dikaitkan dengan kematian yang
tinggi 52% dan pengobatan yang efektif untuk kondisi ini tidak ada [3].
Seorang pasien dengan NUC yang memiliki remisi lengkap di bawah
natrium tiosulfat terapi (STS) yang menjelaskan perubahan dalam serum dan
elektrolit urine disebabkan oleh STS dibahas di sini.
B. TUJUAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui seberapa efektif penggunaan
natrium tiosulfat terapi (STS) terhadap pasien dengan Calciphylaxis
Nonuremic (NUC).

BAB II
PEMBAHASAN
A. LAPORAN PERKARA
Pasien, seorang wanita lansia 88 tahun, memiliki riwayat medis penyakit
arteri koroner, hipertensi, stroke iskemik dan fibrilasi atrium permanen
(CHADS skor 5 point) membutuhkan antikoagulan oral dengan kumarin
(nilai INR awal 3.9). Pasien terapi kumarin selama 1,5 tahun. Dia dengan
riwayat penyakit ulserasi nekrotik melingkar di kaki kanan bawah selama dua
minggu (Gambar 1). Penyakit arteri perifer dikeluarkan dengan sonografi
dupleks arteri dengan sistem ultrasound Philipps iU22. Sebuah radiogram
jaringan lunak dari kaki kanan bawah menggunakan film mamografi
(tegangan rendah dan resolusi tinggi) menunjukkan kalsifikasi pembuluh
darah kecil. Biopsi kulit mengungkapkan nekrosis jaringan yang luas dan
sebaliknya tidak meyakinkan.
Diagnosis NUC, mungkin disebabkan oleh terapi kumarin, dibuat atas
dasar temuan klinis dan radiologi.
Kondisi pasien memburuk dengan cepat, dengan peningkatan ulserasi dan
sakit parah yang memerlukan morfin intravena. Di rumah sakit, pasien
memiliki tingkat normal kalsium serum (2,27 mmol/L), hypophosphatemia
batas (0,77 mmol/L) dan eGFR dari 59 mL/menit. Hormon paratiroid (PTH)
tingkat yang tinggi (116 pg/mL), dan pasien memiliki rendah 25OH vitamin
tingkat D3 (19,4 nmol/L). Terapi kumarin dihentikan dan antikoagulan
berubah menjadi heparin molekul rendah (enoxaparin). Perawatan luka
intensif dilakukan dengan

klorheksidin parafin (Bactigras) dan salap

sulfadiazin. Pasien menerima 20 mg oral vitamin K per hari.

Selanjutnya, STS intravena 20 g per hari, diinfuskan selama 30 menit, tiga
kali per minggu, dimulai. Terapi infus ini dilanjutkan selama tiga minggu ke
depan. Terapi ditoleransi dengan baik. Untuk alasan keamanan dan untuk
menentukan STS farmakokinetik, kami mengukur serum dan urine elektrolit
sebelum dan segera setelah STS infus (Tabel 1).

Penyembuhan ulkus pada kedua kaki meningkat pesat setelah pengobatan

3 minggu. Terapi analgesik akhirnya dikurangi menjadi dosis rendah terapi
oral. Dua bulan kemudian, ulkus kaki telah benar-benar sembuh (Gambar 2).
B. DISKUSI
Untuk pengetahuan kita, hanya ada satu laporan dari pengobatan yang
berhasil dari NUC dengan STS. NUC sendiri tampaknya sangat langka. Dalam
kajian mereka dari 36 kasus Nigwekar dkk. menjelaskan beberapa faktor
resiko untuk penyakit ini, di antaranya jenis kelamin perempuan, penyakit
ginjal kronis nonuremic dan penggunaan kumarin, yang semuanya hadir
dalam pasien kami.
Ia telah mengemukakan bahwa kumarin dapat mengubah keseimbangan
dari promotor kalsifikasi dan inhibitor dengan menghambat vitamin Ktergantung karboksilasi protein GLA matriks, inhibitor poten dari kalsifikasi,
dan pada model binatang kumarin telah ditunjukkan untuk mengendapkan
kalsifikasi pembuluh darah.

Gambar 1: Ulkus nekrotik luas terlihat di kaki kanan pasien.

Dalam laporan kasus di atas seorang pasien dengan NUC dan

hypoparathyreoidism, STS harus diberikan selama periode berkepanjangan 46
minggu. Kami mengamati remisi lengkap ulkus kaki setelah tiga minggu
pengobatan. Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh penyakit jauh lebih maju
mempengaruhi dinding perut pada pasien dijelaskan oleh Hackett et al. Laporan
lain menjelaskan keberhasilan pengobatan iatrogenik kutis calcinosis, yang
disebabkan oleh ekstravasasi kalsium glukonat selama pengobatan untuk sindrom
lisis tumor pada anak dengan leukemia lymphoblastic.

Gambar 2: Sebuah foto yang diambil dua bulan kemudian menunjukkan remisi
lengkap dan penyembuhan ulkus.
Cicone dkk. melaporkan kasus pertama pengobatan sukses calciphylaxis
dengan STS pada pasien dengan gagal ginjal kronis pada tahun 2004.
Efek menguntungkan dianggap berasal dari fakta bahwa garam kalsium
tiosulfat memiliki kelarutan yang sangat tinggi dan STS karena itu melarutkan
sudah diendapkan garam kalsium dalam pembuluh. Selanjutnya, STS memiliki
efek antioksidan kuat, yang membantu menetralisir spesies oksigen reaktif, dan
menghasilkan antioksidan glutathione. Selain itu, STS dimetabolisme untuk
hidrogen sulfida, vasodilator kuat. Efek terakhir ini mungkin menjelaskan
peningkatan pesat dalam rasa sakit yang terkait dengan STS digunakan. Laporan

kasus lebih lanjut dan seri kasus kecil telah didokumentasikan keberhasilan
pengobatan calciphylaxis dengan natrium tiosulfat.
Sebuah solusi STS 10% (100 ml) mengandung 40 mmol tiosulfat (TS)
dan 80 mval Na+. Dengan demikian, setiap perlakuan dengan 20g STS terkandung
80 mmol TS dan 160 mval Na+.
Tabel 1: Hasil laboratorium sebelum dan segera setelah STS infusi.

Untuk mempelajari efek lain dari STS pada metabolisme elektrolit, kami
mengukur elektrolit serum segera sebelum dan setelah infus STS. Dalam serum,

kami mendeteksi penurunan kecil dalam kalsium terionisasi, mungkin disebabkan

oleh kompleksasi dengan TS atau dengan peningkatan kehilangan kalsium ginjal.
Penurunan ini kalsium terionisasi didampingi oleh peningkatan tingkat PTH.
Kami juga menemukan penurunan kalium serum meskipun stabil ekskresi
potasium ginjal. Meskipun beban natrium, natrium serum tetap konstan. Temuan
lain yang tak terduga adalah penurunan tajam dalam tingkat fosfat serum. Sebuah
penjelasan yang mungkin akan intraseluler pergeseran fosfat anionik disebabkan
oleh infus TS anion. Laporan sebelumnya menggambarkan anion gap asidosis
tinggi pada pasien uremik diobati dengan STS. Kami mengamati penurunan kecil
dalam pH, penurunan bikarbonat dan peningkatan anion gap. Dengan asumsi
bahwa peningkatan ini dari 7 mval mewakili TS, yang merupakan anion divalen,
konsentrasi TS serum 3,5 mmol/L dapat dihitung.
Dalam urine, kami mengamati natriuresis besar disertai dengan lebih dari
dua kali lipat peningkatan ekskresi kalsium. Kemih fosfat jatuh, mungkin sebagai
konsekuensi dari penurunan serum fosfat. Kami juga menemukan peningkatan
yang ditandai dalam urin anion gap 60-260 mval. Kami menduga bahwa anion tak
dikenal ini TS pada konsentrasi 100 mmol/L. Dari data tersebut, kami
menyimpulkan bahwa sebagian besar dari STS diresapi dengan cepat
diekskresikan oleh ginjal.
Dalam kondisi normal hanya sejumlah kecil TS yang diproduksi dalam
tubuh dengan metabolisme belerang yang mengandung asam amino. Kadar serum
normal sekitar 0,1 mmol/L. Fungsi fisiologis utama TS adalah detoksifikasi
sianida untuk tiosianat oleh rodanese enzim mitokondria (tiosulfat sianida
transsulfurase). Tiosulfat secara bebas disaring di glomerulus dan hampir
sepenuhnya diserap oleh tubuli. Hal ini dimediasi oleh natrium ditambah
transporter NaS1 dan NaS2, anggota keluarga SLC13 diungkapkan oleh sel
tubulus proksimal. Namun, kapasitas reabsorpsi tubular tampaknya sangat terbatas
dan STS diresapi dengan cepat diekskresikan oleh ginjal. Memang, STS infus
telah digunakan untuk mengukur laju filtrasi glomerulus di masa lalu. Studi dari
injeksi bolus dari 150 mg/kg STS pada sukarelawan sehat menunjukkan
peningkatan seratus kali lipat dalam kadar TS serum segera setelah penyuntikan

dengan penurunan cepat menuju tingkat normal dalam waktu tiga jam. Musim
gugur ini disebabkan oleh distribusi TS dalam cairan ekstraseluler dan ekskresi
ginjal dari 42% dari TS disuntikkan dalam urin dalam periode threehour. Dalam
studi lain, di mana 12 g/m2 STS diresapi lebih dari enam jam pada pasien juga
menerima kemoterapi cisplatin, hanya 28% dari TS pulih dalam urin hingga
empat jam setelah infus. Dalam puncak studi konsentrasi TS di plasma yang ratarata 1,5 mmol/L, yang jauh lebih rendah dari tingkat yang diperkirakan pada
pasien kami, dan lagi jatuh ke nilai normal dalam waktu tiga jam. Hasil studi ini
sesuai dengan tingkat serum dan TS urine kita berasal dari mengukur serum dan
urin kesenjangan anion. Data ini juga menunjukkan bahwa ketika diberikan pada
tingkat infus lambat lebih TS masih dipertahankan dalam tubuh daripada infus
bolus, sehingga menyimpulkan bahwa pada tingkat infus lambat lebih TS
dioksidasi menjadi sulfat dan dimetabolisme untuk hidrogen sulfida dan dengan
demikian mengerahkan sebuah antioksidan dan vasodilatasi efek. Oleh karena itu
kami akan menyarankan bahwa pada pasien dengan diawetkan fungsi STS ginjal
harus diinfus selama beberapa jam untuk meningkatkan kemanjurannya.
Shorttime infus bolus akan menyebabkan ekskresi ginjal yang cepat dari sebagian
besar TS infus. Jangka panjang infus juga akan menghindari konsentrasi puncak
yang tinggi, yang menyebabkan mual dan muntah. Pada pasien dialisis, yang tidak
memiliki ekskresi urin yang signifikan dari tiosulfat, STS diharapkan tetap dalam
tubuh untuk jangka waktu yang lama dan dapat menyebabkan efek
menguntungkan. Apakah jumlah TS dipertahankan dalam tubuh pada pasien kami
cukup tinggi untuk mengerahkan efek positif pada NUC saat ini tidak diketahui.
Selain STS pasien kami diperlakukan dengan menghentikan coumarin, resep lisan
vitamin K dan perawatan luka lokal, yang semuanya mungkin telah berkontribusi
untuk perbaikan yang cepat dan remisi penyakit.

BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kita menggambarkan seorang pasien dengan NUC, yang menunjukkan
remisi yang cepat dan lengkap berikut STS terapi infus. Berdasarkan hasil kami
dan studi farmakokinetik lainnya kami sarankan STS harus diberikan sebagai
infus lambat selama beberapa jam daripada sebagai infus bolus cepat untuk
menghindari efek samping dan meningkatkan efektivitas. Dibawah pertimbangan
STS data kami, terapi memerlukan pengawasan terhadap elektrolit dan perubahan
asam basa.
B. SARAN
Perhatian juga harus diberikan pada kandungan natrium tinggi STS, yang
dapat menyebabkan kelebihan beban volume. Jika tidak, STS tampaknya menjadi
substansi yang agak beracun tanpa efek samping yang parah. Namun demikian,
penelitian lebih lanjut tentang khasiat dan efek samping pada NUC terjamin.

DAFTAR PUSTAKA
IJCRI-International Journal of Case Reports and Images, Vol. 3 No.8, August
2012. ISSN-(0976-3198)
www.ijcasereportsandimage.com di akses tanggal 18 Januari 2016

10