I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama
:
Umur
:
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal pengkajian
No. Registrasi
Ruangan
:

:
:
:
:
:
:

Nama Suami
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Pukul

:
:
:
:
:
:
:
:

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
:
Saat masuk RS
:
Saat Pengkajian
:
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
HPHT
:
Taksiran Partus :
ANC
:
Frekuensi
: kali
Tempat
:
Keluhan
: Trimester I
:
Trimester II
:
Trimester III:
Imunisasi
: ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Imunisasi minggu I
:
Imunisasi minggu II
:
b. Riwayat Persalinan
IBU
Tanggal Persalinan
: Waktu
:
Tempat persalinan
: ditolong oleh
Jenis Persalinan
: ( ) Spontan Presentasi
Kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
Perdarahan
: Jumlah cc
Plasenta
Dilahirkan dengan
: () Spontan
() Bantuan
Keadaan Plasenta
: () lengkap
() tidak lengkap
Sisa Plesenta
: () Ada () tidak
Ada
Ukuran Diameter
:
Berat
:
Kelainan
:
Ketuban
Warna
: () Jernih () Keruh
Bau
: () Ya () Tidak
Catatan waktu persalinan
Kala I
: jam, menit
Kala II
: jam, menit
Kala III
: jam, menit
Kala IV
: jam, menit

BAYI
Jenis Kelamin
: () Laki-laki () Perempuan
BBL
: gram PB : cm
APGAR SCORE
: 1 menit 5 menit
Anus
: () Ada () Tidak Ada
Masa Gestrasi
: Minggu
Cacat Bawaan
: () Ada () Tidak Ada
3. Pengkajian Post Partum
a. Keadaan Umum
:
b. Kesadaran
:
c. Tanda-tanda Vital
:
Tekanan Darah
: mmHg
Denyut Nadi
: x/menit
Pernafasan
: x/menit
Suhu
: C
BB hamil
: Kg
BB sekarang
: Kg
d. Wajah
Oedema
: () Ada () Tidak Ada
Conjungtiva
: () Tidak Anemis () Anemis
Sklera
: () Tidak Ikterik () Ikterik
e. Leher
Pembesaran kelenjar Tiroid
: () Ada () Tidak Ada
Peningkatan vena Jugularis
: () Ada () Tidak Ada
f. Dada
Payudara
Bentuk Payudara
: () Simetris () Tidak
Simetris
Puting Susu
: () Menonjol () Tidak
Menonjol
Hiperpigmentasi
: () Ya () Tidak
Colostrum
: () Keluar () Tidak Keluar
Kebersihan
: () Cukup () Kurang
Kelainan
: () Payudara Bengkak
() Puting Susu Lecet
() Peradangan Payudara
(mastitis)
() lain-lain
g. Abdomen
Bekas Luka/ Operasi
: () Ada () Tidak Ada
Keadaan Luka Operasi
: () kering () Basah
() Ada Pus () Tidak Ada Pus
Gavidarum stiae
: () Ada () Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri
:
Kontraksi Uterus
: () Baik () Jelek

Konsistensi Uterus
Auskultasi Abdomen
Bising Usus
h. Genatalia
Vulva dan Vagina
Varises
Luka
Kemerahan
Nyeri
Kebersihan
Perineum
Bekas luka/luka parut
Keadaan luka operasi
Lain-lain
Lochea
Jenis Lochea
Warna
Jumlah
Sifat Pengeluaran
Bau
i. Eliminasi
Berapa jam setelah post
BAB

BAK

: () Keras () Lembut
: () <15x/mnt () >15x/mnt
:
:
:
:
:

()
()
()
()
()

Ada () Tidak Ada

Ada () Tidak Ada
Ada () Tidak Ada
Ya () Tidak
Cukup () Kurang

: () Ada () Tidak Ada

: () kering () Basah
:
:
:
:
: () Menetes () Merembes
: () Amis () Busuk
partum
: Frekuensi :
Konsistensi:
Warna
Keluhan
:
: Frekuensi :
Warna
Keluhan
:

j. Ekstremitas
Oedema
tangan/jari
: () Ada ()
Oedema kaki
: () Ada () Tidak
Varises Tungkai
: () Ada ()
Tromboplebitis
: () Ada ()

Tidak Ada
Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin
:
Kimia Darah
:

II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

III.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.
INTERVENSI KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN