23/02/201

S: Pasien masuk dengan keluhan

esak nafas yang dialami sejak 10

10.00

hari yang lalu. Sesak dirasakan terus

menerus.
Batuk dialami sejak 1 bulan yang
lalu. Batuk berlendir.
Demam dialami sejak 10 hari yang
lalu. Demam naik turun.
Mual dan muntah tidak ada.
Buang air kecil seperti biasa. Buang
air besar seperti biasa.
Riwayat berobat paru sejak bulan 6,
selesai bulan 11 tahun 2015.
P: Pemeriksaan fisis
Sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah: 170/90 mmhg, RR:
40x/menit, HR: 100x/menit, temp:
36,8oC. Anemis tidak ada, ikterus
tidak ada, wheezing tidak ada,
ronkhi ada di paru bilateral.
Peristaltik ada. extremitas hangat.
A: Daftar masalah:
1. Dispneu ec S/TB paru relaps dd

P:

SOPT.

- Nebu combivent 1 amp/8jam

Atas dasar sesak nafas, batuk lebih

- Sharox 250mg/12jam/oral

satu bulan, riwayat konsumsi OAT

bulan 7 selesai. Rhonki di kedua

Plan:

paru bilateral. Wheezing ada.

- foto thorax
- ADT
- Darah rutin

2. Hipertensi grade 2
Atas dasar tekanan darah 190/100,

P: - diet rendah garam

170/90

24/02/201

S: sesak nafas, sesak bertambah bila

T:

beraktivitas. batuk berlendir ada

-O2 4 liter

09.00

warna putih kekuningan. Riwayat

- nebulizer combivent / 8 jam

OAT ada selesai pada 2015. Riwayat - nebulizer fulmicort / 8jam

merokok ada.

- Metilprednisolon 125mg/12jam/IV

O: anemi tidak ada, BP:

Plan :

bronkovesikular, ronki ada,

- cek sputum BTA 3 x, gram, jamur

wheezing ada, edema tidak ada.

- cek kultur sputum dan tes

sensitivitas antibiotik

A: -PPOK eksaserbasi akut

- foto thorax PA lateral

- SOPT

- boleh pindah perawatan biasa

25/02/201

S: sesak nafas ada

T:

O: BP: bronkovesikular

-O2 4 liter

09.00

Rhonki ada

- nebulizer combivent / 8 jam

Wheezing ada

- nebulizer fulmicort / 8jam

A: PPOK eksaserbasi akut

- Metilprednisolon 125mg/12jam/IV

-SOPT
Plan :
- cek sputum BTA 3 x, gram, jamur
- cek kultur sputum dan tes
sensitivitas antibiotik
- foto thorax PA lateral
26/02/201

S: sesak nafas berkurang

T:

O: BP: bronkovesikular

-O2 4 liter

08.00

Rhonki ada

- nebulizer combivent / 8 jam

Wheezing ada

- nebulizer fulmicort / 8jam

A: PPOK eksaserbasi akut

- Metilprednisolon 125mg/12jam/IV

-SOPT
Plan :
- tunggu hasil sputum BTA 3 x, gram,
jamur
- tunggu hasil kultur sputum dan tes
sensitivitas antibiotik
- tunggu hasil foto thorax PA lateral