ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN M DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

DI RUANG IRNA ANAK RSUD PATUT PATUH PATJU GERUNG
TANGGAL 21-24 MEI 2012

I.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk
Jam masuk
Tanggal pengkajian
Ruang / Kelas
Rumah sakit
Diagnose medis

: 20 Mei 2012
: 21.00 wita
: 21 Mei 2012
: IRNA ANAK / 1
: RSUD Patut Patuh Patju
: Pneumonia

A. IDENTITAS
1. Klien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat

: An M
: 20 Januari 2012
: 4 bulan
: Perempuan
: Islam
: Dusun Adeng, Desa Jagaraya, Kec. Kuripan, Kab. LOBAR

2. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Tn. R
: 35 Tahun
: Buruh
: Islam
: Adeng, Desa Jagaraya, Kec. Kuripan, Kab. LOBAR

Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Ny.M
: 30 Tahun
: Petani
: Islam
: Adeng, Desa Jagaraya, Kec. Kuripan, Kab. LOBAR

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluhan saat dikaji
demam

: ibu klien mengeluh anaknya sesak, batuk, pilek, dan demam

: ibu klien mengatakan bahwa klien asesak, batuk, pilek, dan

2. Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa klien mulai sesak, batuk, pilek, panas, dan pernah
muntah 2hari yang lalu setelah ibu klien memandikan kliaen pada sore hari. Kemudian
klien dibawa oleh orang tua ke RSUD P3 Gerung melalui UGD pada tanggal 20 Mei
2012 pukul 17.45 wita, dan di rawat inap di ruang Irna Anak pada pukul 21.00 wita
hingga saat ini. Klien di diagnosa mengalami pneumonia berat.
3. Riwayat penytakit dahulu
Ibu klien mengatakan bahwa ia melahirkan anaknya di sebuah puskesmas dekat
dengan rumahnya dengan bantuan seorang bidan melalui persalinan normal. Ibu klien
mengatakanklien lahir dengan berat badan 3kg dengan kondisi sehat. Ibu klien juga
mengatakan ini pertama kalinya klien masuk rumah sakit dan tidak pernah mengalami
penyakit ini sebelumnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa ia memiliki penyakit yang sama dengan klien
namun tidak sampai di rawat di rumah sakit. Ia hanya pergi ke dokter apabila
penyakitnya kambuh.
Genogram

Keterangan :
: sudah meninggal
: garis perkawinan
: perempuan
: garis keturunan
: laki laki
: klien
: tinggal serumah
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Ibu klien mengatakan tempat tinggal klien berada di perkampungan gubuk dan
memiliki kandang ayam di samping rumahnya. Ibu klien hanya menyapu rumahnya
apabila kotor 2kali sehari, sirkulasi udara dan pencahayaan di rumah cukup.

C. KEBUTUHAN BIO PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola respirasi
Sebelum sakit
Saat sakit
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit
Saat sakit
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit

Saat sakit

: Ibu klien mengatakan anaknya tidak batuk,pilek, sesak, dan tidak

mengalami kesulitan dalam bernafas
: Ibu klien mengatakan klien batuk berdahak, pilek, sesak dan mengalami
kesulitan dalam bernafas
: Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI setiap 6 jam sekali
dengan durasi selama 6-8 menit.
: Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI setiap kali terbangun dari
tidurnya dengan durasi selama 6-8 menit.
: Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB 4x/hari dengan konsistensi
feses lembek, warna kuning dan dengan bau khas feses. Ibu klien
mengatakan klien mengatakan klien BAK 6-10 x/hari dan tidak pernah
memperhatikan warna kencing klien karena klien memakai pempers
: Ibu klien mengatakan klien BAB 6 x/hari. Klien mencret, dengan bau
khas feces. Ibu klien mengatakan BAK 6-10 x/hari dan tidak pernah
memperhatikan warna kencing klien karena klien memakai pempers

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit
: Ibu klien mengatakan klien tidur 8jam pada malam hari dan 8jam pada
siang hari. Klien hanya terbangun bila BAB, BAK, dan menyusui
Saat sakit
: Ibu klien mengatakan klien tidak bias tidur karena sesak, batuk yang
sedang di alami klien saat ini
5. Pola aktifitas
Sebelum sakit
: Ibu1. klien mengatakan klien tidur lama selama 16jam dan bergerak
saat terbangun, klien bangun setiap 6jam
Saat sakit
: Ibu klien mengatakan klien hanya tertidur dan menangis saat sesak dan
batuk
6. Personal Hygiene
Sebelum sakit
: Ibu klien mengatakan klien biasanya mandi 2 x/hari dengan air hangat
dan klien mengganti baju 2-4 x/hari, mengganti popok setiap kali klien
BAK/BAB
Saat sakit
: Ibu klien mengatakan klien hanya di lap dengan air hangat 2x/hari dan
menggant baju 2-4x/hari. mengganti popok setiap kali klien BAK/BAB

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
: Keadaan umum klien sedang, sesak nafas, terpasan O2 2L/menit
nmenggunakan nasal kanul, klen batuk pilek, terpasang infuse pada tangan kiri klien (D5
NS 600ml/24jam) klien tampak pucat
Kesadaran
: Compos Mentis (E4V5M6)
2. Tanda tanda vital
TD
:N
: 120 x/menit
RR
: 60 x/menit

S
: 36,8C
3. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bentuk kepala normocepa;, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, rambut
bersih, tidak ada benjolan, tak ada nyeri tekan, tekstur rambut halus
2. Mata
Konjungtiva pucat, sclera pucat, tidak ikterik, tidak ada edema, posisi mata simetris, tidak
ada nyeri tekan
3. Hidung
Bentuk simetris, terdapat secret, tidak tampak polip, adanya pernapasan cuping hidung
4. Telinga
Posisi telinga simetris, terdapat serumen,
5. Mulut
Belum ada gigi yang tumbuh, gusi merah. Lidah bersih, bibir lembab,tidak tampak
sianosis
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan udem,tidak ada distensi vena
jugularis
7. Dada dan Paru-paru
Inspeksi dada : bentuk dada simetris, RR = 60 x/mnt, warna kulit sama dengan
warna kulit sekitarnya (merata) tidak ada jaringan parut, tampak retraksi dinding
dada
Palpasi dada : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Adanya suara napas tambahan (wheezing)
8. Jantung
Inspeksi : adanya pulsasi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Aukultasi : tidak ada suara jantung tambahan (N = 120 x/mnt)
9. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat distensi abdomen,penyebaran warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar (merata), tidak ada lesi dan udem
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
10. Ekstremitas
Atas ; dapat bergerak lincah, tidak ada fraktur, tidak ada lesi dan udem,terpasang
infuse WEDA D5 NS 600 mL /24 jam di tangan kiri
Bawah ; pergerakan aktif, tidak ada fraktur.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

hasil

tgl : 20 mei 2012

jam : 18 :28 wita

nilai normal

WBC

28.3 103/ L

68

LYM

5.1 103/ L

0.8 4

MID

3.3

103/ L

2 7.7

GRA

19.9 103/ L

2 7.7

LYM %

18.0 %

20 - 40

MID %

11.8

3-10

GRA %

70.2 %

45 77

RBC

4.00 106/ L

3.1 4.3

HGB

10.9 g/dL

9.4 - 13

HCT

29.4 %

28 - 42

MCV

73.6 fL

79 - 99

MCH

27.3

Pg

27 - 31

MCHC

37.1 g/dL

33 -37

RDW

14.7 %

35 - 47

PLT

584 103/ L

150 - 450

MPV

7.4 fL

9 13

2. Pemeriksaan GDS
glukosa sewaktu : 143 mg/100ml
normal
: < 170
F. TERAPI OBAT
1. infus WEDA DS NS 600 ml / 24 jam
2. injeksi ampicilin 4x200 mg/IV
3. injeksi gentamicin 2x20mg/IV
4. nebulizer ventolin 1 ampul 3x1
5. syirup paracetamol 3x senok teh ( bila S>38oC)
6. injeksi antrain 65 mg/IV
II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
Nama Pasien : An.M
Diagnosa Medis : Pneumonia Berat

No
.
1

2.

Syimtom

etiologi

problem

Ds : ibu klien mengeluh

anaknya, pilek, dan
sesak.
Do : - keadaan umum
klien sedang
TD = tidak terkaji
N= 120 x/mnt
RR=60x/mnt
S=36.8oC
- klien tampak batuk
dan pilek
- adanya secret di
hidung
- adanya retraksi
dinding dada
- terlihat terpasag
oksigen 2 liter/mnt
melalui nasal kanul
- adanya suara nafas
tambahan
wheezing
Ds : ibu klien mengeluh
anaknya rewel pada siang
atau malam hari
Do : - klien nampak sesak
- klien tampak
sering terbangus
dan menangis
- klien tampak pucat
- klien batuk

Pembentukan sel
eksudat

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Alveoli di bronciolus
berisi eksudat,
eritrosit, fibrin dan
bakteri
Penumpukan
secret/mucus
Obstruksi jalan nafas

Penumpikan secret

Gangguan istirahat
tidur

Obstruksi jalan nafas

Sesak, batuk

b. rumusan diagnosa
1. bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret
ditandai dengan ibu klien mengeluh anaknya batuk, pilek, sesak, adanya secret di
hidung, adanya retraksi dinding dada.
2. gangguan istirahat tidur berhubungan dengan sesak,batuk ditandai dengan ibu
klien mengeluh anaknya rewel pada siang atau malam hari,klien tampak sesak,klien
tampak sering terbangun dan menangis,klien tampak pucat,klien batuk
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Prioritas Masalah
1. bersihan jalan nafas tidak efektif
2. gangguan sitirahat tidur
B. Rencana Keperawatan
Nama Px : An.M
No. RM :
Tangg

Dx

Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

al
21
mei
2012

Setelah dilakukan 1.Observasi TTV klien

tindakan 3x24
2.Kaji frekuensi /
jam diharapkan
kedalaman
bersihan jalan
pernapasan dan
nafas efektif
gerakan dada
dengan kriteria
3. Observasi usaha
hasil :
nafas atau
- bunyi nafas
auskultasi suara
bersih
nafas
- tidak ada 4.Lakukan tindakan
dispnew
nebulizer sesuai
indikasi
5.Lakukan tindakan
pengisapan lendir /
secret
6.Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi

Setelah dilakukan
tindakan 1x24
jam diharapkan
pola istirahat tidur
tidak terganggu
dengan kriteria
hasil :
- Klien tidak
rewel dan
menangis
lagi pada
malam hari
pada saat
jam tidur

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1. kaji penyebab
klien rewel dan
sering terbangun di
malam atau siang
hari
2. Anjurkan ibu
menggendong
anaknya bila rewel
dan menangis untuk
diberikan ASI
3. ciptakan
lingkungan yang
nyaman dan batasi
pengunjung

1.Untuk mengetahui
keadaan umum klien
2. Takipnew,
pernafasan dangkal
dan gerakan tidak
imetris sering terjadi
karena
ketidaknyamanan
gerakan dinding
dada
3. Suara nafas yang
tidak bersih
menunjukkan
adanya obstruksi
saluran nafas
4. Tindakan
nebulizer dapat
mengencerkan
secret, sehingga
mudah dikeluarkan
5. Sekret yang
menumpuk dapat
mengurangi
kebersihan jalan
nafas
6. Alat untuk
menurunkan spasme
bronchus dengan
mobilisasi sekret
1. untuk mengetahui
penyebab klien tidak
bisa tidur sehungga
dapat teratasi
2. anak akan merasa
nyaman dan berhenti
menangis bila di
gendong oleh ibunya
3. lingkungan yang
nyaman dan tenang
membuat klien dapat
istirahat dengan baik

Nama

: An. M

Dagnosa Medis

: Pneumonia

Hari/T
gl

D
x

Jam

Tindakan Keperawatan

Respon Hasil

Senin,
21
mei
2012

14.1
5

1. mengobsevasi TTV
klien

1. kadaan umum klien sedang

TD:
tidak
terkaji.
N:
120x/menit. RR: 60x/menit. S:
36,5

2. Mengkaji frekuensi /
keadaan
pernapasan
dan gerakan dada
3. mengakultasi suara
napas

2. klien takipnea, pernapasan

dangkal dan gerakan dada
simetris.
3. terdengar suara wheezing

4. melakukan tindakan
nebulizer
sesuai
indikasi
5. melakukan tindakan
pengisapan lender /
secret
6. memberikan
sesuai indikasi

15.0
0

4. klien menangis,batuk, dan

ada
secret?/lender
yang
keluar dari hidung
5. klien menangis dan secret
ang di hisap kental

obat

6. klien mau minum obat

puyer yang dibrikan oleh
orang tua nya

1. mengkaji penyebab
klien rewel dan sering
terbangun di malam
hari atau siang har

1 klie menangis dn rewel

akibat kesulita bernpas dan
ada penumpukan secret
2. ibu klien kopeatif

2. mnganjurkan ibu
untuk
mengendong
anak bila rewel dan
menangis
untuk
di
berikan asi
3.
menciptakan
lingkungan yang aman

3. klien tampak tenang dan

mulai bisa tidur

Paraf

dan
nyaman
serta
batasi pengunjng

Selas
a/ 22
mei
2012

18.0
0

1. mengobseravasi TTV
klien

1. keadaan umum klien

sedang TD: tidak terkaji. N:
120x/menit. RR: 60x/menit. S:
37,5

2.
mengobservasi
usaha
nafas
atau
auskultasi suara nafas

2. terdengarpada saat suara

wheziing aa saat auskultasi

3. melakukan tindakan
neblizer sesuai indikasi
4. melakukan tindakan
pengisapan
lender/secret

3. klien menangis, batuk,

keluar secret dari hidung
4. klien
kental

mnangis,

5.
klien
menerima
melalui intra vena

secret

obat

5. berikan obat sesuai

indikasi

Rabu,
23
Mei
2012

06.0
0

1. mengobservasi TTV
klien

1. keadaan umum klien

sedang. TD: tidak terkaji. N:
115x/menit. RR: 56x/menit. S:
37

2. melakuka tindakan
nbulizer sesuai indikasi

2. klien menangis, batuk

keluar secret dari hidung

3. berikan obat sesuai

indikasi

3. klien mendapatkan injeksi

ceftriaxon
2x300mg/
iv.
Injeksi gentamicin 2x20mg/iv.
Ambroxol syrup 3x1 ml/oral.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
Tgl

Kamis ,
24 mei
2012

Jam

D
x

EVALUASI

20.0
0

S:

Paraf

Ibu klien mengeluh anaknya masih batuk,

pilek
O:
Klien masih
wheezing

batuk,

pilek,

ada

bunyi

A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

Kamis,
24 Mei
2012

20.3
0

S:
Ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa
tidur pada malam dan siang hari, serta
klien sudah tidak rewel lagi
O:
Klien tampak tidur nyenyak
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan