Station

: Antropometri

Nama

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

NIM :
Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan pasien (bayi/anak) yang akan diperiksa

Memberikan penjelasan pada orangtua pasien tentang tujuan
pemeriksaan
Menanyakan tanggal lahir bayi/anak, hitung mundur umur bayi/anak
Melakukan pengukuran berat badan
Melakukan pengukuran panjang badan atau tinggi badan
Penggunaan tabel Berat Badan/Tinggi Badan
a. Mengetahui umur, tinggi/panjang badan, berat badan anak (dari
soal)
b. Memilih grafik pertumbuhan, kolom tinggi/panjang badan, berat
badan anak yang sesuai (Kurva WHO)
c. Lakukan interpretasi BB/U, TB/U, BB/TB, IMT/U (Kurva WHO)
Pengukuran Lingkar Kepala Anak (LKA)
a. Melingkarkan alat pengukur pada kepala anak/bayi melewati dahi,
menutupi alis mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang
kepala yang menonjol, kemudian menarik agak kencang
b. Memilih dan menginterpretasikan hasil pengukuran lingkar kepala
(Kurva Nellhaus) anak/ bayi
T O TAL S K O R

Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 20 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

Nama Observer

Tanda Tangan

: Pemeriksaan Fisik Neonatus

Skor
1

Nama

No
1.
2.
3.

NIM :
Nilai
0
1 2

Aspek yang dinilai

Mempersiapkan bayi yang akan diperiksa yaitu dalam keadaan telanjang di bawah lampu yang
terang
Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan tangan, alat yang bersih dan hangat
Pemeriksaan usia kehamilan/penilaian usia gestasi (Ballard Score)
- Maturitas Fisik: kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, genitalia (lakilaki/perempuan)
- Maturitas Neuromuskular: Postur, square window (lengan), elastisitas lengan, sudut popliteal,
tanda scraf, tumit ke telinga
T O TAL

Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 8 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

: Denver Test

Nama Observer

Tanda Tangan

Nama

NIM :

No

Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan alat-alat/instrumen dan formulir

pemeriksaan KPSP
Mempersiapkan pasien (bayi/anak) yang akan diperiksa
Memberi penjelasan pada orangtua pasien tentang tujuan
pemeriksaan
Tentukan umur anak dengan menanyakan tanggal, bulan, dan
tahun lahir anak
Pilih formulir KPSP yang sesuai umur anak
Isi formulir KPSP dengan mengajukan pertanyaan pada ibu/
pengasuh ataupun memposisikan bayi/anak sesuai formulir
KPSP
Yakinkan kepada orangtua untuk menjawab dengan jelas
tanpa ragu-ragu/takut menjawab
Tanyakan pertanyaan secara berurutan, satu persatu
Catat jawabannya
Hitung berapa jumlah jawaban Ya
Interpretasi hasil KPSP
Lakukan intervensi sesuai interpretasi
Melaporkan hasil
T O TAL

2
3
4
5
6

7
8
9
10
11
12
13

Skor
1

NB : CHECK LIST HANYA DIORALKAN

Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 26 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

: Normal Delivery

Nama

Nama Observer

Tanda Tangan

NIM :

No

Aspek Yang Dinilai

Skor
0
1
2

1.
2.
3.
4.

Mengenal adanya tanda persalinan kala II

Memastikan pembukaan sudah lengkap dan ketuban sudah pecah
Memastikan denyut jantung janin dalam batas normal
Melakukan pimpinan meneran dengan memperhatikan keadaan ibu dan janin

5.

Melakukan persiapan pertolongan kelahiran janin saat kepala janin tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
Menolong Kelahiran Janin
Mengupayakan agar perineum tidak robek saat kepala janin lahir.
Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
Menunggu kepala selesai melakukan putaran paksi luar
Menolong melahirkan bahu janin
Menolong kelahiran badan dan tungkai janin
Melakukan penanganan bayi baru lahir
Memastikan bayi dapat bernafas spontan
Mengeringkan tubuh bayi
Cek fundus ibu dan beritahu ibu
Suntikkan oksitosin 10 IU IM.
Pemotongan dan pengikatan tali pusat
Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Melakukan penegangan tali pusat terkendali
Mengeluarkan plasenta
Melakukan massase uterus dan memastikan bahwa uterus telah berkontraksi dengan
baik
Memeriksa kemungkinan adanya pendarahan pasca persalinan
Memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban sudah lahir lengkap
Memastikan tidak adanya robekan jalan lahir yang menimbulkan pendarahan aktif

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15
16
17
18
19

20
21

Pasca tindakan
Melakukan evaluasi kontraksi uterus
Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa kontraksi uterus
Menilai jumlah perdarahan yang terjadi
T O TAL

22
23
24

Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 48 x 100% = _______%
Komentar Observer :
Tanggal :

Station

: Leopold Manuevre Exam

Nama

No
1.
2.

Nama Observer

Tanda Tangan

NIM :
Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress

sebelum melakukan pemeriksaan
Pasien dalam posisi berbaring telentang dengan kepala dan bahu sedikit

Skor
1

3.

lebih tinggi dan kedua tungkai ditekuk. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan
pasien
Melakukan palpasi leopold
a. Leopold I
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah wajah pasien
- Melakukan palpasi bimanual untuk menentukan tinggi fundus uteri
- Menilai bagian yang terletak pada fundus uteri.
- Melaporkan hasil
b. Leopold II
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah wajah pasien
- Menentukan letak punggung janin
- Melaporkan hasil
c. Leopold III
- Pemeriksa berdiri menghadap kearah wajah pasien
- Melakukan palpasi bimanual untuk menentukan bagian terbawah janin
- Melaporkan hasil.
d. Leopold IV
- Pemeriksa berdiri menghadap ke arah kaki pasien
- Meletakkan palpasi bimanual untuk menentukan berapa jauh bagian
tersebut sudah memasuki PAP.
- Melaporkan hasil
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut.

TOTAL
Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 32 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

: Pemeriksaan Fisik Anak

Nama

No
1.
2.
3.
4.

Nama Observer

Tanda Tangan

NIM :
Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan perasaan pasien (anak) untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum
melakukan pemeriksaan fisik.
Memberikan penjelasan kepada orangtua pasien tentang kemungkinan adanya rasa sakit
atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan
Pemeriksaan umum: keadaan umum, kesan keadaan sakit, kesadaran, status gizi dan tanda
vital.
Pemeriksaan data antropometrik: TB, BB, LK

Skor
1

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
*13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Pemeriksaan kulit : warna, sianosis, ikterik, exzema, edema, pucat, dll

Pemeriksaan rambut : warna, ketebalan, distribusi, karakteristik.
Pemeriksaan kelenjar getah bening
Pemeriksaan kepala : bentuk dan ukuran kepala, kraniotabes, ubun-ubun, wajah
Pemeriksaan mata : kemampuan melihat, palpebra, alis dan bulu mata, konjungtiva, sklera,
pupil, dll.
Pemeriksaan telinga : daun telinga, membran timpani, kemampuan mendengar, sekret, dll.
Pemeriksaan hidung : mukosa hidung, epistaksis, NCH, sekret, dll
Pemeriksaan mulut : trismus, halitosis, bibir, mukosa pipi, gusi, gigi geligi, faring, laring,
sianosis, kelainan kongenital, dll
Pemeriksaan leher : tortikolisis, kaku kuduk, massa di leher, pembesaran kelenjar getah
bening (KGB). (dipraktekkan)
Pemeriksaan dada : payudara, paru (inspeksi, palpasi, perkusi, auskutasi), jantung
(inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi), dll
Pemeriksaan abdomen : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Pemeriksaan anus dan rektum
Pemeriksaan genitalia
Pemeriksaan anggota gerak dan tulang belakang
Pemeriksaan neurologis anak : kejang, tanda rangsang meningeal, refleks, nervus cranialis,
dll
Melaporkan hasil
T O TAL

NB : Checklist dioralkan kecuali yang diberi tanda (*)

Keterampilan yang diberi tanda (*) harus dilakukan oleh mahasiswa
Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 40 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

Nama Observer

Tanda Tangan

: Breast Exam

No

Aspek Yang Dinilai

1.

a. Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress sebelum melakukan
pemeriksaan payudara
b. Meminta pasien untuk membuka pakaiannya
Pemeriksa dalam posisi duduk :
a. Melakukan inspeksi payudara
Pasien meletakkan tangan setinggi pinggang dengan siku ditarik ke arah belakang
Pemeriksaan dilakukan dari arah depan dan samping
Lakukan penilaian terhadap ukuran, simetris atau tidak, bentuk, kulit disekitarnya, jaringan parut
serta puting dan areola apakah terdapat perubahan kulit yang dapat berupa eritema, retraksi,
perubahan puting susu maupun discharge
b. Melakukan palpasi payudara

2.
-

Skor
0 1 2

3.

Melakukan palpasi bimanual pada jaringan payudara, puting dan areola dengan menggunakan
ujung ketiga jari tengah bagian volar / palmar : nilai konsistensi, nodul, massa, kekenyalan, nyeri
tekan, dan terfiksir tidaknya dari permukaan dan dasar.
c. Melakukan palpasi kelenjar limfe:
Melakukan palpasi kelenjar limfe leher bilateral, nilai apakah terdapat pembesaran,
kekenyalannya, dll.
Melakukan palpasi kelenjar limfe axilla, nilai apakah terdapat pembesaran, kekenyalannya, dll.
Melakukan palpasi kelenjar limfe infraklavikular, nilai apakah terdapat pembesaran,
kekenyalannya, dll.
Melakukan palpasi kelenjar limfe supraklavikular, (pemeriksa berdiri dibelakang pasien) nilai
apakah terdapat pembesaran, kekenyalannya, dll.
Pemeriksaan dalam posisi berbaring :
a. Meminta pasien untuk berbaring diatas tempat tidur, bahu diganjal dengan bantal, tangan
kanan diletakkan dibelakang kepala (untuk pemeriksaan payudara kanan), pemeriksa berdiri
di sebelah kanan pasien.
b. Melakukan inspeksi payudara, lakukan penilaian terhadap ukuran, simetris atau tidak,
bentuk, kulit sekitarnya, jaringan parut serta puting dan aerola apakah terdapat perubahan
kulit yang dapat berupa eritema, retraksi, perubahan puting susu maupun discharge.
c. Melakukan palpasi payudara kanan dengan menggunakan ujung tiga jari tengah dengan
gerakan sirkular, nilai konsistensinya, elastisitas, kekenyalan, nodul, massa, nyeri tekan, dan
terfiksir tidaknya dari permukaan dan dasar.
d. Melakukan palpasi nipple dan areola, nilai : elastisitas, discharge, retraksi, pendataran, dan
apakah terdapat edema.
e. Pemeriksaan dilakukan pada payudara kiri dengan cara yang sama.
Memberikan informasi hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
T O TAL

Nama

NIM :

Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 32 x 100% = _______%
Komentar Observer :
Tanggal :

Station

: Anamnesis Psikiatri

Nama

No

I.
1
2
3
4

Nama Observer

Tanda Tangan

NIM :
Aspek Yang Dinilai

Membina Hubungan Baik

Sambung rasa-komunikasi verbal dan non verbal
a. Berdiri dan memperkenalkan diri
b. Menyapa dan mengucapkan salam
Mempersilahkan pasien duduk berhadapan dan
memperhatikan keamanan, kemungkinan adanya ancaman
tindak kekerasan
Menunjukkan keinginan mengklarifikasikan tujuan pasien
datang berobat (langsung pada pasien atau keluarga)
Duduk berhadapan dengan pasien, perhatikan keamanan,

Skor
1

II.
5
6
7
8
9
III.
10
11
12
13
14
15
16

kemungkinan adanya ancaman tindak kekerasan

Mampu Mengumpulkan Informasi yang Dibutuhkan
Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata,
ekspresi wajah dan mendengar penuh perhatian dan
memahami pasien
Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya
Menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien
Mampu mencatat dengan jelas
Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya
Anamnesis Psikiatri
Data umum pasien
Keluhan utama / alasan datang ke rumah sakit
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit terdahulu/riwayat penggunaan zat dan
alcohol
Riwayat pasien terdahulu (sosial, pekerjaan, waktu luang,
riwayat perkembangan pasien)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat perawatan/ penggunaan obat sebelumnya

T O TAL
Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 36 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Station

: Nasogastric Insertion

Nama

Nama Observer

Tanda Tangan

NIM :

No

Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress

sebelum dilakukan tindakan pemasangan NGT (bila pasien sadar)
Memberikan penjelasan kepada pasien tentang tujuan tindakan pemasangan
NGT (bila pasien sadar), bila pasien tidak sadar penjelasan diberikan pada
keluarga pasien.
Memberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang
timbul selama tindakan dilakukan (pasien/keluarga)
Alat-alat disiapkan dan diletakkan di sebelah penderita arah kepala
Operator mencuci tangan yang bersih dan memakai sarung tangan aseptik
Atur posisi penderita, tidur terlentang kepala ditinggikan pada 1 bantal
(leher fleksi)
NGT diukur, dengan meletakkan ujung NGT pada ujung proses xipoideus
kemudian dilengkungkan di belakang telinga dan diluruskan sampai ke

2
3
4
5
6
7

Skor
0

tengah dahi, lalu diberi tanda (panjang 45 cm atau 50 cm), pangkal NGT di
kleim.
8
Pasang alas dada
9
Ujung NGT diolesi dengan jelly
10
Secara perlahan NGT dimasukkan ke dalam lambung melalui lubang
hidung dengan menggunakan pinset
11
Saat ada tahanan (bila pasien sadar), pasien diminta untuk menelan bersama
dengan NGT dimasukkan
12
Sesudah NGT masuk sampai batasnya segera kontrol apakah NGT sudah
masuk dalam lambung atau saluran nafas

Buka kleim, bila keluar cairan berarti selang NGT sudah masuk ke dalam
lambung, bila tidak keluar cairan segera control

Masukkan pangkal NGT ke dalam baskom berisi air, bila bergelembung

segera cabut. Berarti masuk ke dalam saluran pernafasan dan bila tidak
kontrol dengan cara berikutnya.

Masukkan udara ke dalam lambung sebanyak 30 cc secara cepat dan

petugas yang lain (operator) mendengar dengan stetoskop di daerah
lambung, bila terdengar suara "kreseg" berarti NGT sudah benar masuk
lambung
13
Tutup NGT lalu difiksasi dengan plaster.
14
Pangkal NGT ditutup bila tujuan pemasangan untuk feeding dan dibuka
untuk tujuan dekompresi (dialirkan ke bag)
15
Bereskan alat-alat dan cuci tangan
T O TAL
Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 34 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Nama Observer

Tanda Tangan

Station

: Pemeriksaan Fisik Dada & Abdomen Geriatri

Nama

No
1
2

NIM :
Aspek Yang Dinilai

Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan stress

sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan khusus geriatri:
a. Keadaan umum, kesan keadaan sakit, kesadaran, status gizi, tanda-tanda
vital
b. Status fungsional (ADL),
c. Fungsi kognitif (MMSE)
d. Up and Down Test
PEMERIKSAAN FISIK PARU
Inspeksi : konfigurasi dada (dada anterior dan posterior), spider naevi,
pemakaian otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, dll

Skor
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Palpasi : kesimetrisan dada, nyeri tekan, fremitus (dada anterior dan

posterior)
Perkusi (dada anterior dan posterior)
Auskultasi (dada anterior dan posterior)
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
Inspeksi : pulsasi pada dinding dada
Palpasi : nadi, tekanan vena jugular, ictus cordis
Perkusi : batas-batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung utama, tambahan, bising
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Inspeksi : keadaan dinding perut, gerakan dinding perut, pulsasi pada
abdomen, striae alba, caput medussae, cicatrik, pelebaran vena dll
Palpasi : hepar, lien, ginjal, pembesaran organ abdomen, nyeri tekan
Perkusi : batas paru-hepar, pemeriksaan asites
Auskultasi : peristaltik, bising pembuluh darah
Melaporkan hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut
T O TAL

NB : Mahasiswa hanya melakukan pemeriksaan hanya pada poin 1&2, sedangkan

untuk pemeriksaan fisik paru, jantung dan abdomen hanya dioralkan
Keterangan:
1
= tidak dilakukan
2
= dilakukan tapi kurang sempurna
3
= dilakukan dengan sempurna
Persentase cakupan penguasaan keterampilan : skor total _____ / 36 x 100% = _______%
Komentar Observer :

Tanggal :

Nama Observer

Tanda Tangan