Agustus 2015
Kepada :
Yth. Ketua UPPKH Pusat
Cq.
Kepala Dinsosnakertrans
Kabupaten Demak
Jl. Kyai Singkil No. 42 Demak
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Pendidikan terakhir
2.
3.
4.
5.
6.
Surat pernyataan tidak menjadi anggota/pengurus partai politik dengan materai Rp. 6.000,(enam ribu rupiah)
7.
Fotocopy sertifikat/ piagam penghargaan atas prestasi yang pernah diraih (jika ada).
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
ttd
Nama Lengkap