ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi
a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
c. Luka bakar kimia.
d. Luka bakar radiasi.
3. Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok
(terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel
dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik
yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit
4. Klasifikasi Luka Bakar
a. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab
Ketebalan
Jilatan api,
partial
sinar ultra
superfisial
violet

Penampilan
Kering tidak ada
gelembung.
Oedem minimal atau

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Warna
Bertambah
merah.

Perasaan
Nyeri

Page 142

(tingkat I)

Lebih dalam
dari
ketebalan
partial
(tingkat II)
- Superfisial
- Dalam

Ketebalan
sepenuhnya
(tingkat III)

(terbakar
oleh
matahari).
Kontak
dengan
bahan air
atau bahan
padat.
Jilatan api
kepada
pakaian.
Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.
Kontak
dengan
bahan cair
atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak
dengan arus
listrik.

tidak ada.
Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Blister besar dan
lembab yang
ukurannya bertambah
besar.
Pucat bila ditekan
dengan ujung jari, bila
tekanan dilepas berisi
kembali.

Kering disertai kulit

mengelupas.
Pembuluh darah
seperti arang terlihat
dibawah kulit yang
mengelupas.
Gelembung jarang,
dindingnya sangat
tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

Berbintik-bintik Sangat
yang kurang
nyeri
jelas, putih,
coklat, pink,
daerah merah
coklat.

Putih, kering,
hitam, coklat
tua.
Hitam.
Merah.

Tidak
sakit,
sedikit
sakit.
Rambut
mudah
lepas bila
dicabut.

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9%
: 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%
4) Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
5) genetalia/perineum
:1%
Total
: 100%

c. Derajat luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
1) berat critical:
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 143

a.
b.
c.
d.

Tingkat II
: 30% atau lebih.
Tingkat III
: 10% atau lebih.
Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

2) Sedang moderate:
a. Tingkat II
: 15 30%
b. Tingkat III
: 1 10%
3) Ringan minor:
a. Tingkat II
: kurang 15%
b. Tingkat III
: kurang 1%
d. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Perubahan Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
Mekanisme
Dampak
dari...
Pergeseran Vaskuler ke
Hemokonsentr
cairan
insterstitial.
asi oedem pada
ekstra
lokasi luka
seluler.
bakar.
Fungsi
Aliran darah renal Oliguri.
renal.
berkurang karena
desakan darah
turun dan CO
berkurang.
Kadar
Na+ direabsorbsi
Defisit sodium.
sodium/
oleh ginjal, tapi
natrium.
kehilangan Na+
melalui eksudat
dan tertahan dalam
cairan oedem.
Kadar
K+ dilepas sebagai Hiperkalemi
potas
akibat cidera
sium.
jarinagn sel-sel
darah merah, K+
berkurang ekskresi
karena fungsi renal
berkurang.
Kadar
Kehilangan protein Hipoproteinem
protein.
ke dalam jaringan ia.
akibat kenaikan
permeabilitas.
KeseimKatabolisme
Keseimbangan
bangan
jaringan,
nitrogen
nitrogen.
kehilangan protein negatif.
dalam jaringan,
lebih banyak
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Tingkatan diuretik
(12 jam 18/24 jam pertama)
Mekanisme
Dampak
dari...
Interstitial ke
Hemodilusi.
vaskuler.
Peningkatan aliran
darah renal karena
desakan darah
meningkat.

Diuresis.

Kehilangan Na+
melalui diuresis
(normal kembali
setelah 1 minggu).

Defisit
sodium.

K+ bergerak
Hipokalemi.
kembali ke dalam
sel, K+ terbuang
melalui diuresis
(mulai 4-5 hari
setelah luka
bakar).
Kehilangan protein Hipoproteinewaktu berlangsung mia.
terus katabolisme.
Katabolisme
jaringan,
kehilangan
protein,
immobilitas.

Keseimbangan
nitrogen
negatif.

Page 144

Keseimbnagan
asam basa.

Respon
stres.

Eritrosit
Lambung.

Jantung.

kehilangan dari
masukan.
Metabolisme
anaerob karena
perfusi jarinagn
berkurang
peningkatan asam
dari produk akhir,
fungsi renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Terjadi karena
trauma,
peningkatan
produksi cortison.
Terjadi karena
panas, pecah
menjadi fragil.
Curling ulcer
(ulkus pada
gaster), perdarahan
lambung, nyeri.
MDF meningkat
2x lipat,
merupakan
glikoprotein yang
toxic yang
dihasilkan oleh
kulit yang
terbakar.

Asidosis
metabolik.

Kehilangan
sodium bicarbonas
melalui diuresis,
hipermetabolisme
disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.

Asidosis
metabolik.

Aliran darah
renal
berkurang.

Terjadi karena
sifat cidera
berlangsung lama
dan terancam
psikologi pribadi.
Tidak terjadi pada
hari-hari pertama.

Stres karena
luka.

Akut dilatasi dan

paralise usus.

Peningkatan
jumlah
cortison.

Luka bakar
termal.
Rangsangan
central di
hipotalamus
dan peingkatan
jumlah
cortison.
Disfungsi
jantung.

Hemokonsentr
asi.

Peningkatan zat
CO menurun.
MDF (miokard
depresant factor)
sampai 26 unit,
bertanggung jawab
terhadap syok
spetic.

d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:
Dewasa > 20%
Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, dan otak
e. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
Resusitasi A, B, C.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 145

Pernafasan:
a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.
Sirkulasi:
A. gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun
: BB x 100 cc
1 3 tahun : BB x 75 cc
3 5 tahun : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa
: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
- Analgetik
: kuat (morfin, petidine)
- Antasida
: kalau perlu

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 146

b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD)
pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
i. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
j. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit
tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
k. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
l. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 147

m. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
n. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
o. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
p. Pemeriksaan diagnostik:
- LED: mengkaji hemokonsentrasi.
- Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
- Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
- BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
- Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
- Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
C. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obtruksi trakea
bronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada.
2. Deficit volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status
hypermetabolik
3. Gangguan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan
kulit; jaringan traumatik.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
b/d obstruksi
trakheobronkhial;

Noc

Nic

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24 jam jalan
nafas tetap efektif
Kriteria hasil:

Monitoring:
1. Frekuensi, kedalaman, dan
kesimetrisan pernafasan.
2. Warna kulit (adanya sianosis)

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 148

oedema mukosa;
kompressi jalan
nafas .

Defisit Volume
Cairan
Berhubungan
dengan:
- Kehilangan
volume cairan
secara aktif

No
1
2

Kriteria
Score
Batuk (-)
5
Tidak ada suara
5
nafas tambahan
(rhonki,
wheezing)
3
Ekspansi dada
5
maksimal
(pernafasan
dalam) dan
simetris
4
RR=125
20x/menit
5
Pola nafas
5
regular
6
Tidak mengalami 5
gangguan
pemenuhan
istirahat
7
Sianosis (-)
5
8
Tidak mengalami 5
kesulitan
berbicara
9
Dispnea (-)
5
10 Sputum (-)
5
11 Orthopnea (-)
5
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan,
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama x24 jam, diharapkan status
cairan dan biokimia membaik.
Dengan Kriteria hasil:
No
1.
2.
3.

Nic
Tidak ada
manifestasi
dehidrasi
Tidak ada
resolusi
oedema
elektrolit
serum
dalam
batas
normal

Noc
5
5
5

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

3. Auskultasi bunyi nafas

4. Catat ada tidaknya suara
nafas tambahan
5. Evaluasi reflek batuk
6. Awasi tanda vital, CVP.
Perhatikan kapiler dan
kekuatan nadi perifer.
Kolaborasi:
1. Berikan oksigen sesuai
indikasi
2. Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma,
albumin.
3. Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).
4. Berikan obat sesuai
idikasi :
- Diuretiaka
- Kalium

1. Pantau Tanda-tanda vital

setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam selama
periode akut, dan setiap 4
jam selama periode
rehabilitasi.
2. Pantau Warna
urine.Masukan dan haluaran
setiap jam selama periode
darurat, setiap 4 jam selam
aperiode akut, setiap 8 jam
selama periode rehabilitasi.
3. Pantau hasil-hasil lab dan
laporan elektrolit.
4. Pantau CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam bila
Page 149

4.

Resiko infeksi b/d

Pertahan primer
tidak adekuat
(kerusakan kulit,
trauma jaringan)

haluaran
urine di
atas 30
ml/jam.

diperlukan.
5. Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30 ml/jam,
haus, takikardia, CVP < 6
mmHg, bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine gelap
atau encer gelap.
6. Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan cairan
terjadi.
7. Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24 jam status
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
hasil :
No
1
2
3
4
5
1.
2.
3.
4.
5.

Kriteria
Tidak terdapat rubor
Tidak terdapat kalor
Tidak terdapat dolor
Tidak terdapat tumor
Tidak terdapat
fungsiolesa
Ekstrim
Berat
Sedang
Ringan
Tidak

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Score
5
5
5
5
5

Kontrol infeksi
1. Bersihkan ruangan sebelum
digunakan tindakan pada
pasien
2. Ganti peralatan untuk
tindakan pada pasien
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan pada pasien untuk
melakuakn cuci tangan
dengan benar
5. Instruksikan pada
pengunjung untuk
melakukan cuci tangan
sebelum ke pasien
6. Gunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
7. Bersihkan tangan sebelum
dan setelah melakukan
tindakan pada pasien
8. Gunakan universal
precaution
9. Gunakan sarung tangan
sesuai standar universal
precaution
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai dengan
kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien dan
keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala infeksi
serta melaporkan pada
tenaga kesehatan ketika
Page 150

terdapat tanda dan gejala

infeksi.
Nyeri b/d agen
cedera fisik
(kerusakan
kulit/jaringan,
pembentukan
oedema, manipulasi
jaringan cedera.)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama x24 jam nyeri
terkontrol :
No
Kriteria
Score
1
Mengenal faktor
5
penyebab nyeri
2
Mengenali tanda dan
gejala nyeri
3
Mengetahui onset
5
nyeri
4
Menggunakan
5
langkah-langkah
pencegahan nyeri
5
Menggunakan teknik
5
relaksasi
6
Menggunakan
5
analgesic yang tepat
7
Melaporkan nyeri
5
terkontrol
1.
2.
3.
4.
5.

Gangguan
Pertukaran gas
Berhubungan
dengan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan
membran kapiler-

Tidak pernah menunjukkan

Jarang menunjukkan
Kadang-kadang menunjukkan
Sering menunjukkan
Selalu menunjukkan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama . X24jam
Gangguan pertukaran pasien teratasi
dengan kriteria hasi
No Nic
Noc
1.
Mendemonstrasikan 5
peningkatan
ventilasi dan

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Manajemen nyeri
1. Kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi: skala
nyeri, lokasi, karakteristik
dan onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya
nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat non
verbal dari ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai
dengan anjuran sebelum
memulai aktivitas
4. Gunakan komunkiasi
terapeutik agar klien dapat
mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya
klien
6. Evaluasi tentang keefektifan
dari tindakan mengontrol
nyeri yang telah digunakan
7. Berikan dukungan terhadap
klien dan keluarga
8. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti: penyebab,
berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
13. Beritahu dokter jika tindakan
tidak berhasil atau terjadi
keluhan
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
4. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat
Page 151

alveolar
2.

3.

4.
5.
6.

- Kerusakan
integritas kulit b/d
Faktor mekanik
(kontak dengan
bahan bakar)

oksigenasi yang
Memelihara
kebersihan paru
paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang
normal
GDA dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal

5
5
5

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama x24 jam, diharapkan
menunjukkan regenerasi jaringan
dengan kriteria
No NOC
1
Temperature
kulit
2
Sensasi kulit
3
Pigmentasi
kulit
4
Warna kulit

Score
5
5
5
5

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

adanya suara tambahan

6. Berikan bronkodilator ;
7. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8. Monitor respirasi dan status
O2
9. Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostals
10. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
11. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
12. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
13. Monitor TTV, GDA,
elektrolit dan ststus mental
14. Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
15. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
16. Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

1. Kaji/catat ukuran, warna,

kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
3. Pertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
4. Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat
5. Pertahankan posisi yang
Page 152

Texture
kulit

5
6.
7.

8.
9.
Bahan Kimia

Termis

Biologis

Pada Wajah

Psikologis

LUKA
BAKAR

mukosa
Oedema laring

Di ruang
tertutup
Keracunan gas
CO2
CO2 mengikat

Obstruksi jalan
nafas
Gagal nafas

Hb
Hb tidak
mampu
mengikat O2

Kerusakan
Patofisiologi:

Radiasi

diinginkan dan imobilisasi

area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas
area graft baru
Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan
selesai.
Lakukan program kolaborasi
Siapkan / bantu prosedur
bedah/balutan
biologis.
Listrik/petir

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

Kerusakan kulit
Penguapan
meningkat
Peningkatan pembuluh
darah kapiler
Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein)

Masalah
Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap
infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Hipoxia otak
Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik meningkat

MK: Jalan nafas

tidak efektif

Cairan intravaskuler
menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
Gangguan sirkulasi
makro

Masalah
Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ-organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran
kapiler

Hipoxia
sel ginjal

Pelepasan
katekolamin

Penurunan
curah jantung

Fungsi
ginjal
menurun

Hipoxia
hepatik

Sel otak
mati

GI
Traktus

Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Gangguan
perfusi

Laju
metabolisme
meningkat

Hambahan
pertumbuhan

Gagal
Gagal jantung
Gagal
Gagal hepar
fungsi
Departemen | Keperawatan
Kegawatdaruratan
ginjal
sentral

Glukoneogenesis
glukogenolisis

Page 153
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach,
WB. Sauders Company, Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakarta
5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan
Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara
Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakart
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4
Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 154

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan

Page 155