PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS TATA KOTA, BANGUNAN DAN PERTAMANAN

Jl. P.Diponegoro No.44 Telp (0536) 3227831, 3227924 Palangka Raya

PROGRAM :
PENERANGAN JALAN UMUM
KEGIATAN :
PEMBANGUNAN JARINGAN DAN INSTALASI
PENERANGAN JALAN UMUM
PEKERJAAN :
PENGAWASAN UNTUK BELANJA MODAL
PENGADAAN INSTALASI JARINGAN LISTRIK
TEGANGAN MENENGAH DAN TEGANGAN
RENDAH LANJUTAN G. OBOS MENUJU KOMPLEK
AUTIS
LOKASI
KOTA PALANGKA RAYA
TAHUN ANGGARAN 2014

PLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE

Jalan Bandeng No. 16 Telp. (0536) 33878 Fax. 3228270 Palangka Raya 73112

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

PLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE
Jalan Bandeng No. 16 Telp. (0536) 33878 Fax. 32328270 Palangka Raya - 73112

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Jabatan

Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

Alamat

Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya

Telepon / Fax

(0536) 3233878 Fax 3228270

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
Dinas Tata Kota, Bangunan dan Pertamanan Kota Palangka Raya, maka dengan ini saya menyatakan
berminat mengikuti proses Pekerjaan Pengawasan Pengadaan Instalasi Jaringan Listrik Tegangan
Menengah dan Tegangan Rendah Lanjutan G. Obos Menuju Komplek AUTIS di Kota Palangka
Raya, sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Palangka Raya , 15 Oktober 2014
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Pusat Palangka Raya

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

No. Identitas

: 6271030307690001

Jabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk

: PT. CIPTAMARGA JASALESTARI Palangka Raya

dan atas nama

dalam rangka Pekerjaan Pengawasan Pengadaan Instalasi Jaringan Listrik Tegangan Menengah
dan Tegangan Rendah Lanjutan G. Obos Menuju Komplek AUTIS di Kota Palangka Raya, pada
Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Tata Kota, Bangunan dan Pertamanan Kota Palangka Raya,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pindana.
Palangka Raya , 15 Oktober 2014
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Palangka Raya

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

PLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE
Jalan Bandeng No. 16 Telp. (0536) 33878 Fax. 32328270 Palangka Raya - 73112

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Saya yang bertanda tangan di bawah Ini :
Nama

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Jabatan

Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

Alamat

Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya

Telepon / Fax

(0536) 3233878 Fax 3228270

E-mail

--

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Notaris JUNANI ABDULLAH, SH Nomor 13 tanggal 27 Nopember 1992, Akte Perubahan Nomor 52
tanggal 30 Nopember 2001 Notaris R.A. SETYO HIDAYATI, SH di Palangka Raya.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1.

Nama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

2.

Status

Pusat

3.

Alamat

Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya

Telepon / Fax

(0536) 3233878 Fax 3228270

No. Fax

--

E-mail

--

Alamat Kantor Pusat

Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya

Telepon / Fax

(0536) 3233878 Fax 3228270

No. Fax

--

E-mail

--

4.

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte

13

b. Tanggal

27 Nopember 1992

c. Nama Notaris

JUNANI ABDULLAH, SH

a. Nomor Akte

52

b. Tanggal

30 Nopember 2001

c. Nama Notaris

R.A SETIYO HIDAYATI, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

C. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris (untuk PT)

No.

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

(1)

(2)

(4)

(5)
Komisaris Utama

1.

Y. KUKUH TRIMARSUDIONO

100.138/51539/Pem

2.

SETYO EKO YULIONO

15.5001.050760.0001

Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam
Perusahaan

(1)

(2)

(4)

(5)

1.

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

6271030307690001

Direktur Utama

2.

AGUS SOFYAN, ST

100.138/00463/Pem.

Direktur

D. IJIN USAHA JASA KONSULTANSI

No. SIUJK Perencanaan

1-000079-6271-1-000478, tanggal 26 Juni 2013

No. SIUJK Pengawasan

1-000079-6271-3-000478, tanggal 26 Juni 2013

Masa berlaku Ijin Usaha

Selama 3 (tiga) Tahun (s/d 04 Juni 2016)

Instansi Pemberi Ijin Usaha

Dinas Pekerjaan Umum Kota Palangka Raya

No. SBU

No. 0009214, tanggal 12 April 2014

Masa berlaku SBU

Selama 2 (dua) tahun

Instansi Pemberi SBU

LPJKN/D Propinsi Kalimantan Tengah

No. SITU

No. 530.3/264/SITU/II/2013 tanggal 21 Februari 2012

Masa berlaku

s/d 31Januari 2016

Instansi Pemberi

Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman

Modal Kota Palangka Raya

No. REKLAME

No. 530.3/333/REK/III/2013 tanggal 25 Maret 2014

Masa berlaku

s/d 28 Pebruari 2015

Instansi Pemberi

Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu dan Penanaman

Modal Kota Palangka Raya

E. IJIN LAINNYA

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Perseroan (untuk CV/FA)
No.

Nama

No. KTP

Alamat

Presentase

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Jl. Bandeng No. 16

Palangka Raya

80 %

1.

SATRIYO JULI PRISTIAWAN 6271030307690001

2.

KUKUH TRI MARSUDIONO

100.138/51539/Pem

Jl. Punai No. 09

Palangka Raya

10 %

3.

SETYO EKO YULIONO

15.5001.050760.0001

Jl. Letkol Shet Adji

No. 10 C Palangka
Raya

10 %

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak

01.576.345.1-711.000

Tahun Terakhir

711-01-00003531

Nomor / Tanggal

19 Maret 2013

2. Bukti Pelunasan Pajak

3. Laporan Bulanan PPH/PPN

Tiga Bulan Terakhir

Nomor / Tanggal

Bulan Juni 2014

PPh Pasal 21 :
No.S-01034943/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 14-07-2014

PPh Pasal 25 :
No. S-01034944/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 14-07-2014

PPN :
No.S-01034942/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 14-07-2014

Bulan Juli 2014

PPh Pasal 21 :
No.S-01034946/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 16-08-2014

PPh Pasal 25 :
No. S-01434945/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 16-08-2014

PPN :
No.S-01034947/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal : 16-08-2014

Bulan Agustus 2014

PPh Pasal 21 :
No.S-01034950/PPH2114/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal :10-09-2014

PPh Pasal 25 :
No. S-01034951/PPH25/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal :10-09-2014

PPN :
No.S-01034949/PPN1111/WPJ.29/KP.0303/2014
Tanggal :10-09-2014

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya , 15 Oktober 2014

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Pusat Palangka Raya

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

PLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE
Jalan Bandeng No. 16 Telp. (0536) 33878 Fax. 32328270 Palangka Raya - 73112

SURAT PERNYATAAN
Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Pailit, dan
Tidak Sedang Dalam Menjalani Sanksi Pidana

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon / Fax
E-mail

:
:
:
:
:
:

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya
(0536) 3233878 Fax 3228270
--

Menyatakan dengan sebenarnya :

1) Bahwa badan usaha kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
2) Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha kami tidak masuk dalam daftar hitam;
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Palangka Raya, 15 Oktober 2014
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Pusat Palangka Raya

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama

PT. CIPTAMARGA JASALESTARI

PLANNING, DESIGNING, MAPPING & ENGINEERING SERVICE
Jalan Bandeng No. 16 Telp. (0536) 33878 Fax. 32328270 Palangka Raya - 73112

SURAT PERNYATAAN
Kinerja Baik dan Tidak Masuk Daftar Hitam/Sanksi Perusahaan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan
Bertindak untuk dan atas nama
Alamat
Telepon / Fax
E-mail

:
:
:
:
:
:

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Jl. Bandeng No. 16 Palangka Raya
(0536) 3233878 Fax 3228270
--

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini kami menjalankan kegiatan, kinerja perusahaan kami selalu
melaksanakan pekerjaan dengan baik dan tidak pernah masuk dalam daftar sanksi / hitam.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palangka Raya , 15 Oktober 2014
PT. CIPTAMARGA JASALESTARI
Pusat Palangka Raya

SATRIYO JULI PRISTIAWAN, ST

Direktur Utama