PENDAHULUAN
Congenital talipes equinovarus (CTEV) yang
juga dikenal sebagai club foot adalah suatu
gangguan perkembangan ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang
dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi sindromik bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai
suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran
klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV
idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai
gangguan neurologis dan neuromuskular,
seperti spina bifida maupun atrofi muskular
spinal. Bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV idiopatik; pada bentuk ini, ekstremitas superior dalam keadaan normal.
Club foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan
perawatannya dijelaskan oleh Hipokrates
pada 400 SM dengan cara memanipulasi kaki
dengan lembut untuk kemudian dipasangi
perban. Sampai saat ini, perawatan modern
juga masih mengandalkan manipulasi dan
immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi
serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti
pemasangan gips adalah metode perawatan
modern non-operatif. Cara imobilisasi yang
saat ini mungkin paling efektif adalah metode
Ponseti; metode ini dapat mengurangi perlunya operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif.
DEFINISI1-3
Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi
kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus.
Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh
ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fleksi terhadap
daerah plantar.
EPIDEMIOLOGI1,2,4,5
Insidens CTEV bervariasi, bergantung dari ras
dan jenis kelamin. Insidens CTEV di Amerika
Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki-laki dan
178
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 178
c.
Defek neuromuskular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV
selalu karena adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan
elektromiografik.
Defek sel plasma primer
Setelah melakukan pembedahan pada
11 kaki CTEV dan 14 kaki normal; Irani &
Sherman menemukan bahwa pada kasus
CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan
plantar; diduga karena defek sel plasma
primer.
d.
e.
Herediter
Adanya faktor poligenik mempermudah
fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan talidomid (Wynne dan Davis).
f.
Vaskular
Atlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular
setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV.
Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin
karena berkurangnya perfusi arteri tibialis
anterior selama masa perkembangan.
PATOFISIOLOGI1
Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV
antara lain:
a. Terhambatnya perkembangan fetus pada
fase fibular
b.
c.
Faktor neurogenik.
Telah ditemukan adanya abnormalitas
histokimiawi pada kelompok otot peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan
akibat perubahan inervasi intrauterin karena penyakit neurologis, seperti stroke.
Teori ini didukung oleh insiden CTEV
pada 35% bayi spina bifida.
d.
Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen.
Pada penelitian postmortem, Ponsetti
menemukan adanya jaringan kolagen
yang sangat longgar dan dapat teregang
di semua ligamen dan struktur tendon
(kecuali Achilles). Sebaliknya, tendon
Achilles terbuat dari jaringan kolagen
yang sangat padat dan tidak dapat
teregang. Zimny dkk. menggunakan mikroskop elektron, menemukan mioblast
pada fasia medialis yang dihipotesiskan
sebagai penyebab kontraktur medial.
4/3/2012 11:47:38 AM
TINJAUAN PUSTAKA
e.
f.
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 179
179
4/3/2012 11:47:39 AM
TINJAUAN PUSTAKA
Lihatlah pada lengkung batas medial kaki. Normalnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulit
telapak kaki yang tidak mengubah kontur lengkung medial tersebut. Nilai MC adalah 0 (Gambar 4).
Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau
dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini
tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur
lengkung medial, nilai MC adalah 0,5 (Gambar
5).
Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan
jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki,
nilai MC adalah sebesar 1 (Gambar 6).
C. Posterior crease of the ankle (PC)
Pada keadaan normal, kulit bagian tumit posterior akan memperlihatkan lipatan kulit multipel halus. Terdapatnya lipatan kulit yang lebih
dalam menunjukkan adanya kemungkinan
kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki
dengan lembut saat memeriksa.
Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normalnya akan terlihat adanya garis-garis halus yang
tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan
ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan
diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam
posisi dorsofleksi. Pada kondisi ini, nilai PC adalah 0 (Gambar 7).
Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu
atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila lipatan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur
Gambar 1Skor 0
180
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 180
Gambar 3 Skor 1
Gambar 4 Nilai MC 0
4/3/2012 11:47:40 AM
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar 6 Nilai MC 1
Gambar 7 Nilai PC 0
Gambar 9 Nilai PC 1
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 181
2.
3.
Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi. Apabila
ada pes cavus, langkah pertama koreksi
kaki adalah mengangkat metatarsal pertama dengan lembut untuk mengoreksi
cavusnya. Setelah terkoreksi, kaki depan
dapat diposisikan abduksi seperti pada
langkah pertama.
Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat
menyebabkan tulang kalkaneus berada
di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan
menetap pada posisi varus, cavus akan
181
4/3/2012 11:47:40 AM
TINJAUAN PUSTAKA
5.
7.
TERAPI OPERATIF1,8
a. Insisi
Beberapa pilihan insisi, antara lain :
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki
maksimum. Gips diganti tiap minggu. Koreksi
(usaha membuat kaki dalam posisi abduksi)
dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan
kaki sebesar 60
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal,
kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi
perkutaneus tendon Achilles secara aseptis.
Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi
lignokain topikal dan infiltrasi lidokain lokal
minimal. Tenotomi dilakukan dengan cara
membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka pasca-operasi ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan
benang yang dapat diabsorpsi. Pemasangan
gips terakhir dilakukan dengan kaki berada
pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian
gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.
6.
Brown. Kaki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70,
kaki sehat diabduksi 45. Sepatu ini juga
memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan,
kemudian dipakai saat tidur siang dan
malam selama 3 tahun.
182
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 182
Pada 10-30% kasus, tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal
ini membuat koreksi kaki dapat bertahan
lebih lama, mencegah adduksi metatarsal
dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan
pada anak usia 2-2,5 tahun, dengan cara
supinasi dinamik kaki. Sebelum operasi,
pasangkan long leg cast untuk beberapa
minggu.
Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk terapi operatif di semua kuadran, antara lain:
Pendekatan mana pun harus bisa menghasilkan pajanan yang adekuat. Struktur-struktur
yang harus dilepaskan atau diregangkan adalah:
Tendon Achilles
Ligamen fibulokalkaneal
4/3/2012 11:47:41 AM
TINJAUAN PUSTAKA
kan kulit untuk menutupi defek luka operasi.
Perban hanya boleh dipasang longgar dan
harus diperiksa secara reguler.
Follow-up Pasien
Pin untuk fiksator biasanya dilepas setelah 3-6
minggu. Satelah itu, tetap diperlukan perban
yang dipasangkan dengan sepatu Dennis
Brown selama 6-12 bulan.
DIAGNOSIS BANDING1,2,7,8
KOMPLIKASI1,8,10
Infeksi (jarang)
Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul
pada teknik kombinasi pelepasan medial
dan lateral.
PROGNOSIS1,5,9
Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir
dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik
DAFTAR PUSTAKA
1.
Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.emedicine.com
2.
Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet]. 2002 [cited 2008 jul 29]. Available from: www.mjm.com
3.
Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.jbjs.com
4.
Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.anatomisociety.com
5.
Anonym. Clubfoot deformity [Internet]. 2005 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.dubaibone.com
6.
Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case reports [Internet]. 2005 [cited 2005 Jul 7]. Available from: www.jpn-online.com
7.
Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.podiatry.com
8.
Hussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.gjm.com
9.
Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.ubc.com
10. Anonym. Birth defect risk factor series: talipes equinovarus (clubfoot) [Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.statehealth.com
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 183
183
4/3/2012 11:47:42 AM