POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
MRS tanggal

: Tn. T
: Laki-laki
: 47 tahun
: Madiun
: 17 Mei 2016

DATA DASAR

DAFTAR
MASALAH
SEMENTARA

Keluhan utama : Perdarahan

Autoanamnese dan Alloanamnese: Perdarah
RPS:
an aktif di
Pasien datang dengan perdarahan di tangan
tangan 3 jam SMRS, darah keluar
setelah pasien mencoba memukul - Perubahan
kaca. Darah keluar aktif. Selama 1 kepribadian
minggu terakhir ini pasien tampak dalam 1 minggu
berubah dan cenderung pendiam.
Sering bicara sendiri dan merasa
mendengar suara-suara yang tak - Sering berbicara
tampak dan melihat bayangan- sendiri dan
bayangan dalam tiga hari terakhir, mendengar
dan merasa ada seseorang yang suara-suara
yang tak tampak
berusaha melukai dia.
Riwayat merokok disangkal, BAB dan melihat
tidak ada keluhan, diare (-). BAK bayangantidak ada keluhan, nyeri (-), panas (-) bayangan
RPD : Riwayat Psikotik (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat konsumsi obat (-)
Riwayat alkohol (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat keluhan serupa (-)
RPK : (-)

DAFTAR
MASALAH
TETAP
-

Perdaraha
n aktif di tangan
- Hipotensi
- Takikardi
- Akral dingin, nadi
lemah cepat,
- VL di fossa cubiti
dextra ukuran
8x2x2 cm,
perdarahan aktif,

- Tampak gelisah
dan kurang
cooperatif.
- Perubahan
- Merasa ada
kepribadian
seseorang yang
dalam 1 minggu
berusaha
- Halusinasi
melukai dirinya auditorik dan
halusinasi visual
Waham
- Tampak gelisah
kejar
dan kurang

PLANNING
ASSESMENT

DIAGNOSIS

THERAPY

MONITORING

EDUCATION

Syok
Hipovolemik
derajat 2
Ec perdarahan
aktif dengan
VL di fossa
cubiti

- Cek DL, UL,

BUN, SC, SE,
Golongan
Darah
- Cek Vital sign

-O2 2 lpm
- Monitoring KU, VS, -Edukasi
tentang
-Guyur RL 1000cc SPO2, Urine output
penyakit
:
lalu cek vital sign - Monitoring keluhan
penyebab,
dan paru-paru
komplikasi,
-Posisi
pencegahan.
Tredelenburg
-Tekan langsung
perdarahan,
-Bila
terjadi
Tutup
luka
perburukan gejala,
dengan dijahit
seperti
sesak,
-Ceftriaxon 2x1 gr
penurunan
-SF 1x1 tab
kesadaran
segera
-Pasang DC
lapor petugas

Gangguan
Psikotik Akut
dd Lir
Schizoprenia

- Pemeriksaan
Status Mental

-Inj Haloperidol - Monitoring gejala

5mg kp
positif dan negatif
-Inj Valisanbe 5 - Monitoring gejala
mg kp
extrapiramidal

Batasi aktivitas
fisik,
jangan
beraktivitas terlalu
berat

-Pemberian minum
dan makan sedikit
tetapi
sering,
perbanyak makan
sayur dan daging.

RP Sosial :
cooperatif.
Lingkungan rumah bersih, tidak ada
keluarga yg menderita penyakit
- TD = 85/44
serupa
mmHg
Pemeriksaan Fisik :
- Nadi 104x/menit
Keadaan umum : tampak gelisah
dan kurang cooperatif.
Kesadaran : compos mentis.
- Akral dingin,
Vital Sign
nadi lemah
TD = 85/44 mmHg
cepat,
Nadi = 104x/menit
Suhu = 37,0 C
RR = 24x/menit
- VL di fossa
SpO2 98%
cubiti dextra
Kepala
Mata : Anemis (+), ikterik (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Hiperemi faring (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Pembesaran KGB (-)
Tonsil : hiperemi (-)
JPV tidak meningkat
Thoraks

ukuran 8x2x2
cm, perdarahan
aktif,

Pulmo
Inspeksi : Pergerakan napas simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/
+
Ronchi/wheezing -/Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak ada pembesaran
Auskultasi : S1S2 reguler, tidak ada
bising, tidak ada gallop
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Timpani
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Akral dingin, nadi
lemah cepat, gerak bebas, CRF 2
detik. VL di fossa cubiti dextra
ukuran 8x2x2 cm, perdarahan aktif,
sensibilitas (+)
Ekstremitas bawah : Akral dingin,
nadi lemah cepat, gerak bebas, CRF
2 detik

Pemeriksaan Status Mental

KU
Kesadaran
Orientasi:

Orang
Tempat
Waktu
Situasi

Bentuk Pikir
Afek
Mood
Isi pikir
Progresi Pikir :

Kualitas
Kuantitas

Tampak rawat diri cukup

Compos Mentis
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Non realistis
Sesuai
Sesuai
Waham Kejar

Halusinasi
Ilusi
Gangguan Intelektual

Flight of idea
Cukup
Auditorik dan Visual
Tidak ada
Sulit dinilai

Gangguan Memori

Ada

Insight

Jelek

Diagnosis Axis: Axis 1 : F 23.0 dd F23.2