PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG II
DESA MARGOMULYO MAKMUR
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 87 / MMM/SKMD/V/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, PJs. Kepala desa Margomulyo Makmur Kecamatan
Belitang II Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: PONIRAN

Tempat / Tgl. Lahir/Umur : 83 Thn

Jenis kelamin

: Laki Laki

Status dalam keluarga

: Kepala Keluarga

Alamat terakhir

: RT. 02 RW. 02 Desa Margomulyo Makmur

Kecamatan Belitang II kabupaten OKU Timur.

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Margomulyo Makmur
dan telah meninggal dunia pada :
Hari

: Senin

Tanggal / Bulan / Tahun

: 16 Maret 2015

Pukul

: 21 : 30 WIB

Penyebab Kematian

: Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Margomulyo Makmur, 13 Mei 2015
PJs. KEPALA DESA MARGOMULYO MAKMUR

FRANSISCUS ASISI

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BELITANG II
DESA SRIBANTOLO
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor :

3 / 2016/SB.II/VI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala desa Sribantolo Kecamatan Belitang II
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama

: KASIANTO

Tempat / Tgl. Lahir

: OKU TIMUR, 20 08 - 1974

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status dalam keluarga

: Kepala keluarga

Alamat terakhir

: RT. 03 RW. 02 Desa Sribantolo

Kecamatan Belitang II kabupaten OKU Timur.

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Sribantolo dan
telah meninggal dunia pada :
Hari

: SELASA

Tanggal / Bulan / Tahun

: 6 November 2007

Pukul

: 13;20 WIB

Penyebab Kematian

: Sakit.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
seperlunya.
Sribantolo, 6 Juni 2014
Kepala Desa Sribantolo

SUJARWO