Kuesioner Skor Indeks Kalkulus pada pasien Bakti Sosial Bulan Kesehatan gigi Nasional

2014 yang dirawat di Laboratorium Periodonsia RSGM FKG UPDM(B)

Diharapkan kuisioner ini dapat diisi dengan sejujurnya dan sebenarnya dari apa yang
diketahui atau dirasakan oleh pasien karena hasil penelitian ini penting untuk penyusunan
skripsi. Data ini tidak akan di publikasikan untuk tujuan lain. Atas kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.

DATA PASIEN
Mohon pertanyaan diisi sesuai data yang valid
1.
2.
3.
4.

NO. RESPONDEN
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN

:
:
:
:

PERTANYAAN
Berikanlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu
jawaban yang disediakan.

1. Jenis bulu sikat gigi apa yang biasa digunakan?

a. Halus
b. Sedang
c. kaku/kasar

2. Berapa kali anda menyikat gigi dalam sehari?

a. Satu kali b. dua kali
c. tiga kali

3. Bagaimana kekuatan saat menyikat gigi?

a. Perlahan b. sedang
c. sangat keras

4. Apakah pernah gusi berdarah saat sedang menyikat gigi?

Universitas Prof. Dr Moestopo (Beragama)

a. Tidak pernah

b. jarang

c. sering

5. Apakah anda menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Jika anda adalah perokok, jenis rokok apa yang anda konsumsi?
(jika bukan perokok, abaikan pertanyaan no. 6-8)
a. Rokok kretek
b. Rokok filter c. Rokok cerutu

7. Berapa jumlah batang rokok yang dihabiskan dalam sehari?

a.. 1-10 batang
b.11-20 batang c. Lebih dari 20 batang

8. Sudah berapa lama Saudara merokok?

a.
Kurang dari 5 tahun
b. 5-10 tahun c. lebih dari 10 tahun

Universitas Prof. Dr Moestopo (Beragama)