SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN

Dengan ini saya,

Nama

Umur

Jenis Kelamin

: L/P

Alamat

No. Telp

Sesudah mendapat penjelasan secukupnya mengenai manfaat dan risiko penelitian

dengan judul
Skor Indeks Kalkulus Pada Pasien Bakti Sosial Bulan Kesehatan Gigi Nasional
(Survei Pada Pasien Yang Dirawat di Laboratorium Periodonsia RSGM FKG
UPDM(B) Tanggal 3-5 November 2014)
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela berpartisipasi menjadi
subyek penelitian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh sadar dan tanpa
paksaan.
Jakarta,
Peneliti,

(Anissa Widi Priscella)

November 2014

Yang berpartisipasi