LESI ULSERATIF
Definisi Ulkus : hilangnya lapisan epitel karena suatu sebab (bedakan dengan erosi !).
Ulkus dapat terjadi karena pecahnya suatu vesikel maupun bulla.
Walaupun ulkus oral mempunyai penampakan klinis yang mirip namun mereka mempunyai
etiologi yang berlainan yaitu dari reaksi reaktif dapat menjadi neoplastik.
1. Reactive lesions
2. Bacterial conditions :
a.
Syphilis
b.
Gonorrhoe
c.
Tuberculosis (TB)
d.
Leprosy
e.
Actinomycosis
f.
Noma
1. Fungal diseases :
g.
h.
Sporotrichosis
i.
Phycomycosis
1. Conditions associated with immunologic dysfunctions
j.
Aphthous ulcer
k.
Behcet's syndrome
l.
Reiter's syndrome
m. Erythema multiforme
n.
o.
Drug reactions
p.
Contact allergy
q.
Wegener's gianulomatosis
r.
Midline granuloma
s.
t.
Cyclic neutropenia
1. Neoplasms :
u.
(SCC)
v.
1. Reactive lesions
Etiologi (E)
Histopatologis (H) :
Pada kondisi akut , epitel permukaan hilang dan diganti oleh jaringan fibrin yang
mengandung neutrofil, degenerating cells dan debris
Kondisi kronis ditandai dengan adanya jaringan granulasi dan scar, eosinofil dan
bertambahnya infiltrasi fagosit
Diagnosis (Dx) :
Kondisi akut atau kronis didasarkan pada gambaran klinis dan riwayat serta etiologi
Diagnosis Diferensial (DD) : proses infeksi (sifilis, TB, jamur) atau keganasan. Perlu
observasi 2 minggu, bila tak ada perubahan atau tak lebih parah maka dilakukan biopsy
Terapi (Tx) :
Observasi
Bila sakit : dilakukan terapi simtomatik dengan tetracycline-nystatindiphenhydramine
hydrochloride rinse atau topical corticosteroid
2. Bacterial conditions :
a. Syphilis
Penyakit ini muncul sejak jaman Christopher Columbus.
E : Treponema pallidum
Patogenesis (P) via :
- kontak seksual
- transfusi darah
- inokulasi transplacental
GK:
primary syphilis (chancre) : single, indurasi, ulkus tak sakit, sembuh spontan
4 6 minggu, lokasi di genital, bibir, oral, kadang di jari-jari, terjadi regional
limfadenopati
pemeriksaan eksudat
staining perak (silver stain)
serologi test untuk antibody
Tx : penicillin (drug of choice), erythromycin, tetracycline
b. Gonorrhea
E : Neisseria gonorrhoeae
P : sexual contact
Inkubasi : < 7 hari
GK:
staining gram
kultur Thayer-Martin medium
immunofluorecent (IF)
Tx : Penicillin-G, Spectinomycin + Cephalosporin, Oral tetracycline
c. Tuberculosis (TB)
E : Mycobacterium tuberculosis
P : droplets
GK :
- simtom :
E : Mycobacterium leprae
GK : - Tuberculoid leprosy > Lepromatous leprosy - lesi
berupa erythematous plaques / nodules
E : Actinomyces israelii
P : - jarang timbul karena penularan
- infeksi terjadi setelah trauma, surgery, infeksi sebelumnya
GK : Lokasi terutama di thoraks, abdomen, head dan neck ; di mandibula menyerupai
infeksi piogenik, di maksila tampak sebagai osteomyelitis (sulphur granules)
Gambaran rontgent : berupa daerah radiolusen dengan Batas tak jelas dan irregular
3. Fungal diseases
a. Deep Fungal Diseases
E:
menyebar ke organ-
organ lain
GK : mirip dengan TB ; pada Coccidio ada erithema multiforme di kulit ; lesi oral berupa
ulkus ; untuk blastomycosis ada lesi purulen
GK:
Kulit nodules merah pecah + eksudat + ulkus
Oral > ulkus kronis tak spesifik
Kadang terjadi lifadenopati
H : granulomatous (central abses ; pseudoepithelial hyperplasia) ; tampak fungus :
kecil dengan bentuk bulat oval
Dx : Kultur Sabouraud's agar dan Silver stains
Tx : Potassium iodides
Ketoconazole (pengganti)
c. Phycomycosis / Mucormycosis
(Opportunistic Fungal Infections)
Regio yang terlibat : kepala dan leher (nasal cavity, paranasal sinuses,
orofaring)
H:
Fungus terdapat pada dinding arteri yang nekrose dan ditemukan thrombus
(bukti khas)
Fungus tampak besar, terwarnai pucat, tidak ada septa hyphae dan
bercabang ke sudut kanan
DD :
Ulkus Aptosa
b.
Sindroma Behcet
c.
Sindroma Reiter
d.
Eritema Multiform
e.
Lupus Eritematosus
f.
Drug reactions
g.
Contact allergy
h.
Wagener's granulomatosis
i.
Mid-line granuloma
j.
k.
Cyclic neutropenia
Faktor mikrobial
Pada lesi ini kadang dapat diisolasi adenovirus dan HSV-1, terdeteksinya
sebagian genom herpes virus, juga ada kejadian hipersensitivitas terhadap
antigen bakteri Streptococcus sanguis
Faktor nutrisi
Defisiensi vit B12, asam folat, zat besi (Fe). Pasien dengan kondisi
malabsorpsi seperti pada celiac disease, Crohn's disease berkecenderungan
untuk mendapatkan penyakit ini
Faktor lain : perubahan hormonal, stress, trauma, food allergy (tu thdp
kacang-kacangan, coklat dan gluten)
Gambaran klinis :
Minor AU :
Paling sering terjadi, lesi single, kadang multiple, sakit, bentuk oval, diameter
< 0,5 cm, lesi tertutup oleh suatu membran fibrin berwarna kuning dan
dikelilingi dengan halo eritematous, durasi sakit : 7 10 hari, tanpa
didahului vesikel, sembuh tanpa scar, rekurensi : mingguan sampai tahunan,
lokasi : pada mukosa oral yang bergerak.
Major AU
Dulu disebut periadenitis mucosa necrotica recurrens (PMNR) atau Sutton's
disease. Merupakan jenis AU yang paling parah lesinya.
Diameter lesi : > 0,5 cm, terasa lebih sakit, durasi : 6 mingguan, kadang
terbentuk crateriform, sembuh dengan scar, bila satu lesi sembuh dapat
muncul lesi lain, bila terlalu lama dapat mempengaruhi kesehatan secara
umum karena kesukaran makan dan stress psikis, lokasi : pada mukosa oral
yang bergerak, lesi tanpa didahului vesikel
Histopatologis :
Untuk melacak etiologi dan patogenesis lebih mudah terlihat pada awal penyakit.
Pada daerah submukosa dan perivascular ditemukan sel-sel mononuclear
(limfosit dan monosit) tu limfosit T4, semakin lama lesi berkembang akan
ditemukan limfosit T8. Pada dasar ulkus ditemukan makrofag dan sel mast.
Universitas Gadjah Mada
Eritrosit dan neutrofil keluar dari pembuluh darah, hal ini memperkuat dugaan
bahwa etiologi penyakit ini adalah immune-complex vasculitis.
DD:
Penegakkan Dx ergantung riwayat penyakit dan gambaran klinis, dengan DD :
secondary (recurrent) oral herpes, trauma, Pemphigus Vulgaris (PV), Cicatrical
Pemphigoid (CP), Crohn's disease, neutropenia, celiac disease.
Terapi :
Minor AU ringan: tak memerlukan perawatan
Kondisi berat : manipulasi immune response (corticosteroid, triamcinolone) Dapat
ditambah anti-fungal, antibiotika, oral rinse, immunomodulator (vit A / retinoids)
b. Behcet's syndrome
Merupakan multisystem disease yang melibatkan organ-organ gastrointestinal,
cardiovascular, ocular, CNS, articular, pulmonary, dermis yang disertai dengan
serious recurrent oral aphthae minor.
E : Penyebab tak jelas diketahui, diduga berhubungan dengan :
-> immunodysfunction
-> predisposisi genetic dengan ditemukannya HLA-B51
-> indirect evidence : viral etiology GK :
Lesi melibatkan :
Relapsing polychondritis > MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed
cartilage)
H : pada lesi ulseratif ditemukan limfosit T, pada dinding arteri ditemukan infiltrasi
neutrofil. Hasil pemeriksaan imunologis adanya Ig dan Complement pada
dinding pembuluh darah
Dx : didasarkan pada tanda/gejala klinis, dilakukan biopsy dan lab test (non spesifik)
Tx : steroid sistemik, immunosuppressive drugs (chlorambucil, azathioprine, sebagai
pengganti ataupun kombinasi dengan steroid), dapsone, cyclosporine dan
interferon
Universitas Gadjah Mada
c. Reiter's syndrome
E : tak jelas kemungkinan berkaitan dengan factor genetic, adanya respons imun
yang abnormal terhadap antigen microbial
GK : arthritis, non-gonococcal urethritis, conjunctivitis/uveitis, mucocutaneous lesions
(50% pasien), lesi maculopapular pada genital, pada rongga mulct ditemukan
ulkus aptosa relatif tak sakit, seperti lesi geographic tongue, lesi di oral dapat
terjadi di semua area, insidensi : laki-laki kulit putih 30 tahunan, durasi : minggu
bulan, biasa terjadi rekurensi
Dx : didasarkan pada tanda dan gejala klinis, dengan tes lab : non spesifik
Tx : NSAIDs, kadang ditambah antibiotika
d. Eritema Multiforme (EM)
E dan P : tak diketahui dicurigai karena reaksi hipersensitif melalui kompleks antigenantibodi pada pembuluh darah kecil di atas dermis atau lapisan submukosa.
50% kasus karena adanya factor pemicu seperti infeksi HSV I/II, TB,
histoplasms atau penggunaan obat-obatan seperti barbiturates, sulfonamides.
Faktor lain yang turut andil terjadinya penyakit : malignansi, vaksinasi,
autoimmune disease dan radioterapi
GK : merupakan acute-self-limited process, dan melibatkan kulit, membran mukosa
atau keduanya, 25 50% pasien dengan cutaneous EM akan mempunyai
manifestasi oral. Sifat penyakit : kronik, rekurensi (mempunyai prodromal
symptoms sebelum ada erupsi lesi), akut. Predileksi : orang muds dan to terjadi
pada musim semi/gugur
Istilah EM dibuat karena adanya penampakan klinis yang bervariasi dan
multiple yang dikaitkan dengan manifestasi di kulit seperti macula, papula,
vesikel, bulla, plak urtikaria, concentric erytl/ thematous rings
Manifestasi di oral :
berat
Pada kondisi yang parah dari EM ada keterlibatan dari mulut, mata, kulit,
genital, kadang esofagus dan respiratory tract yang semuanya tampak
bersama-sama "Stevens-Johnson syndrome"
10
H:
melibatkan epitel dan jar. ikat dari kulit dan membran mukosa, adanya edema
intralinterseluler, akantosis, necrotic keratinocytes, vesikel tampak pada batas
antara epitel dan jar. ikat, perubahan jar. ikat biasanya tampak sebagai
perivascular infiltrates dari limfosit dan makrofag, edema pada lamina propria
atau papillary dermis
Gambaran Klinis :
DLE
Terutama terjadi pada wanita setengah baya
Universitas Gadjah Mada
11
Lesi tampak single pada kulit muka dan kulit kepala, disertai lesi oral dan di vermilion Lesi
pada kulit tampak sebagai disk-shaped erythematous plaques dengan tepi hiperpigmentasi.
Ketika lesi meluas ke pinggir, bagian tengah menyembuh disertai pembentukan jaringan
parut dan disertai dengan hilangnya pigmen. Keterlibatan folikel rambut berakibat alopecia
25% pasien cutaneous DLE dijumpai ada lesi membran mukosa (bukal, gingival, vermilion).
Lesi tampak sebagai plaque yang eritematous atau erosive. Biasanya tampak sebagai lesi
yang lunak, berwarna putih, ada striae (garis-garis) keratotik yang menyebar dari pinggiran
lesi. Juga disertai keratotic papules.
12
Lesi oral yang terjadi mirip dengan lesi oral pada DLE
Abnormalitas serologis : +
Lesi mukosa dan kulit : ringan, keluhan utama karena adanya keterlibatan
SLE
Lesi kulit :
- adanya erythematous rash sekitar malar processus dan batang hidung (bridge
of the nose) sehingga memberi gambaran seperti kupu-kupu " Butterfly "
- lesi tu pada muka, badan dan tangan dengan penyembuhan tanpa jar. parut
- kadang terjadi disk-shaped skin lesions
Oral lesions : hampir sama seperti pada DLE yaitu adanya ulserasi, eritema
dan keratosis, yang melibatkan vermilion, mukosa bukal, gingival dan palatum
Tes serologis : +
13
Histopatologis :
DLE : terjadi destruksi sel basal, hiperkeratosis, atrofi epitel, infiltrasi limfosit, dilatasi
vaskulcr dan edema di atas dermis/submukosa.. DD : secara mikroskopik dengan Lichen
planus
SLE : mirip dengan pada DLE kecuali infiltrasi sel inflamatori << dan lebih difus.
Lesi kulit : ringan jelas (eritematous discoid)
Perubahan pada interface : infiltrasi limfosit, perubahan fibrinoid pada vaskuler. Bila
ada beberapa organ yang terlibat maka dapat terjadi vaskulitis,
infiltrasi mononuclear, perubahan fibrinoid
Imunofluorescence : pada lesi kulit dan mukosa : terjadi deposit granuler
maupun linear dari Ig M, Ig G, Ig A, C3 dan fibrinogen sepanjang basement
membran.
DD : Secara klinis : LP
Dilihat dari lesi ulseratif : PV, CP, EM, Drug Reaction
Dilihat dari lesi keratotik (speckled erythroplakia) : Erythroplakia
Bila tes ANA : negatif abaikan keterlibatan sistemik
Tx : DLE : topical steroid, kasus refraktori :anti malarials, sulfones
SLE/SCLE : systemic steroid dapat dikombinasi dengan immnosuppres sive agents
Untuk mengontrol penyakit : anti malarials, NSAIDs, dapsone, retinoids
5. Kondisi ulseratif karena NEOPLASMA
KARSINOMA SEL SKUAMOSA
SQUAMUS CELL CARCINOMA, Ing
Prevalensi
Menurut sebuah penelitian di Amerika Serikat pada penderita kanker tercatat
karsinoma sel skuamosa oral/orofaring dengan :
Komposisi :
Penderita pria
4%
Penderita wanita
2%
Tingkat mortalitas
Tercatat 9500 kematian pertahun
Komposisi :
Pria
2%
Wanita
1%
Universitas Gadjah Mada
14
Di India beberapa negara Asia kasus kanker oral tercatat mencapai 50% dari keseluruhan
kejadian kanker. Biasanya hal ini dikaitkan dengan kebiasaan merokok tanpa asap
(smokeless tabacco. Ing) penduduk setempat dan tindakan pencampurkan beberapa jenis
bahan lain ke dalam tembakaunya hingga kadar karsinogeniknya melebihi pemakaian
tembakau saja tanpa kombinasi. Penderita KSS oral/orofaring mempunyai kemungkinan
penyembuhan kecil, terutaina pada penderita stadium lanjut. Oleh karena itu, tolong
waspadai adanya lesi premalignan, karena kemungkinan penyembuhannya besar.
Etiologi
KSS disebabkan oleh multifaktor, antara lain :
a. Tembakau, yaitu pada pemakai :
Merokok cara ini beresiko kanker oral lebib besar dibanding merokok hanya
dengan cerutu
Perokok cerutu
Catatan
Sering kasus-kasus kanker oral tidak hanya disebabkan oleh tembakau itu sendiri tapi
juga oleh asap yang dihasilkan oleh pembakaran tembakau tersebut. Kemampuan kadar
karsinogeniknya tergantung dari faktor dosis dan waktu. Semakin besar dosis dan semakin
lama waktu terpapar asap, semakin besar resiko kanker yang dihadapi.
Pemakai tembakau tidak hanya berhadapan langsung dengan resiko kanker oral tapi
juga dengan peningkatan tekanan darah, ketergantungan fisiologis, dan penyakit periodontal
(pada pemakaian smokeless tobacco)
15
b. Alkohol
Alkohol cenderung hanya sebagai promotor kanker, hal ini karena sifat-sifatnya,
antara lain :
Pelarut Karsinogen
Astringent yang dikandungnya dapat melarutkan jaringan mukosa mulut
Mengiritasi mukosa
Mukosa yang teriritasi menyebabkan epitelnya mudah didekati bahan-bahan
karsinigenik
Kontaminan Karsinogenik
Alkohol banyak mengandung bahan lain yang karsinogenik
c. Mikroorganisme
1). Jamur
Contoh :- Treponema pallidum
Pada penderita sifilis kerap ditemukan kejadian kanker Iidah. Ada dugaan
bahwa jenis kanker ini lebih disebabkan karena efek karsinogenik arsen
yang dipakai sebagai salah satu perawatan bagi penyakit sifilis.
- Candida albicans
C. albicans mengandung bahan karsionogenik yang dikenal sebagai NNitroso Benzil Metil Amin.
2) Virus
Contoh :- EBV (Epstein-Barr Virus)
Keberadaan virus EB sering dikaitkan dengan limfoma Burkitt's dan
karsinoma nasofaring
- Virus Sitomegalo (Cytomegalovirus. Ing)
Pada kejadian Sarkoma Kaposi's
- HPV (Human Pappiloma Virus. Ing
Karsinoma verukosa pada saluran pencernaan dan pernapasan bagian
atas, serta karsinoma taring diidentifikasikan sebagaiu lesi yang
disebabkan karena infeksi virus HP:
d. Problem nutrisi
Salah satu gejala dari sindrom Plummer-Vinson adalah pertumbuhan KSS. Sindrom ini
sering diasosiasikan dengan defisiensi besi.
e. Sinar ultra-violet
Menyebabkan :
16
Histopatologi
Karsinoma Sel Skuamosa Oral
Tingkat diferensiasi set
lesi) moderat-baik
Ada keratinisasi sel individual dan ditemukan mutiara keratin (keratin pearls)
Mengadakan invasi ke jaringan di bawahnya
Tampak serupa sarang-sarang set hiperkromati (small nests of hyperchromalic
cells. Ing)
Hiperkromatik pewarnaan lebih kuat (tua)
Sarang-sarang sel (dari jaringan tumor yang menginvasi) dikelilingi oleh sejumlah
besar limfosit, set plasma dan makrofag
Gambaran Klinis
Gambaran klinis untuk masing-masing jenis kasus karsinoma sel skuamosa rongga mulut :
KSS : Karsinoma Bibir
Insidensi :
- 25 30% kejadian kanker mulut adalah karsinoma bibir
- Karsinoma bibir bawah sering ditemukan daripada pada kejadian karsinoma
bibir atas.
- Karsinoma bibir bawah pertumbuhannya lebih lambat.
Predileksi
- Lebih banyak diderita oleh pria dibanding wanita
- Rata-rata penderita berusia antara 50-70 tahun
Etiologi
: biasa saja
17
Gambaran Klinis :
Kasus ini adalah kasus malignansi intra oral yang paling sering ditemukan.
Predileksi
Gambaran klinis
Bercak :
Insidensi
Tidak sakit
Ulkus tidak sembuh-sembuh dan indurasi
Universitas Gadjah Mada
18
Bercak putih
Ulkus yang tak sembuh-sembuh
Eksofitik (karsinoma verukosa)
Pada penderita smokeless tobacco :
Ditemukan kutil berdasar lebar, seperti massa yang :
Pertumbuhannya lambat
Diferensiasinya sangat baik
Jarang bermetastase
Prognosa
Sangat vaik
- KSS jarang terjadi pada palatum durum, yang sering menimpa palatum keras ini
adalah adenokarsinoma.
Etiologi
Karsinoma palatum sering terjadi dimana reverse smoking sering dilakukan (Contoh
: di India)
19
Gejala Klinis
- Asimptomatik
- Dijumpai adanya plak merah/putih
- Massa ulserasi / keratotik
(berbeda dengan adenokarsinoma : terlihat sebagai massa non-ulserasi)
- Metastasis : Inn. cervicalis
Menghilangkan kemungkinan metastase
Efeknya dihitung dari regresi tumor, bukan dari eleminasinya.
Faktor-faktor yang dipakai untuk menentukan cara terapi yang dipakai antara lain :
Lokasi lesi
Tipe histologis lesi
Fasilitas perawatan
Pola rujukan
Kemampuan/keahlian terapis
Limfoma
KSS
Radiasi kelihatannya efektif bila dipakai untuk terapi pada sel yang diferensiasnya agak
baik. Hal ini menyebabkan efektivitasnya pada karsinoma verukosa diragukan. Kadar
radiasi yang diperlukan untuk merawat sel-sel malignasi berkisar dari 4000 7000 yard.
Dosis untuk limfoma adalah asekitar 4000 5000 rad sedang KSS menghabiskan kirakira 6000 7000 rad. Dosis harian yantg diperbolehkan berkisar 200 rad / hari.
Bersama dengan efek terapeutik radiasi, timbul juga efek samping yang tergantung dari
dosis. Efek ini ada yang temporer dan ada yang permanen.
Karsinoma Verukosa
- Sel-sel epitel terdiferensiasi sangat baik
Karena terdiferensiasi sangat baik, karsinoma ini malah lebih terlihat sebagai sel-sel
yang hiperplastik dari pada sel yang neoplastik
- Ada daerah luas yang menjorok ke dalam (seperri tertekan : legok)
- Daerah ini dikelilingi oleh limfosit, sel plasma dan makrofag
20
Diagnosa Banding
Bisa merupakan lesi tuberkulosis, sifilis, infeksi jamur (deep fungal infection.
Tindakan bedah
Lesi yang kecil bisa dirawat dengan tindakan bedah, dan terapi radiasi hanya
dilakukan sebagai back up jika ada kemungkinan kambuh.
2.
Radiasi
Terapi radiasi tidak bisa dilakukan untuk lesi yang relatif kecil.
3.
21
Rasa sakit tumpul (dull ache. Ing), bisa berkembang jadi lebih parah
Rasa sakit pada apek gigi post.or RA (karena keterlibatan n. alveolaris sup.or)
Jika tulang alveolus terlibat, dapat terjadi :
Maloklusi
Bergesernya gigi-geligi
Mobilitas vertikal gigi-geligi
Kegagalan penyembuhan soket gigi paska ekstraksi
Parestesia (kesemutan. Ind, gringgingan. Jawa)
Ulkus palatum (meluas sampai tulang dan jaringan lunak palatum)
Ada gumpalan daging (Mass. Ing) karena jaringan daging yang nekrose
Histopatologi
Mirip KSS dengan diferensiasi lesi tidak begitu baik.
Diagnosa Banding
Karsinoma antrum
Kemungkinan penyebab dari gigi harus diperiksa. Lakukan perawatan pada gigi.
Jika masih sakit, kemungkinan karsinoma sinus bisa dipertimbangkan.
Stadium klinis
22