Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN STATUS KEBERSIHAN MULUT PASIEN

No Responden:
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Pekerjaan

Hasil Pemeriksaan

Kalkulus Indeks (KI)

Skor KI:

Klas :

Plak Indeks (PI)

Skor PI:

Klas :

Anda mungkin juga menyukai