Kuisioner Kalkulus
Kuisioner Kalkulus
Diharapkan kuisioner ini dapat diisi dengan sejujurnya dan sebenarnya dari apa yang
diketahui atau dirasakan oleh pasien karena hasil penelitian ini penting untuk penyusunan
skripsi. Data ini tidak akan di publikasikan untuk tujuan lain. Atas kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.
DATA PASIEN
Mohon pertanyaan diisi sesuai data yang valid
1.
2.
3.
4.
NO. RESPONDEN
NAMA
UMUR
JENIS KELAMIN
:
:
:
:
PERTANYAAN
Berikanlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada salah satu
jawaban yang disediakan.
a. Tidak pernah
b. jarang
c. sering