I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
STATUS PASIEN DOKTER MUDA
Umur
:
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
Jenis Kelamin :
FAKULTAS KEDOKTERAN
Agama
: UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU
Pekerjaan
:
Alamat
:
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Lain:

Riwayat Trauma:

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga:

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
- Tekanan Darah
- Nadi
- Pernapasan
- Suhu
Status Oftalmologis

:
:
:
:
:
:

OD

OS

STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO RSUD UNDATA PALU

Dokter Muda,

Pembimbing Klinik,