RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 ( Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 (Hunting) 73454951, Fax. 73454952 Ciledug-Tangerang

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya

1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi

2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten

3. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tangerang,

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Tidak
Bukan

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Asuhan Keperawatan
Menerima Pasien Baru
Menjelaskan Fasilitas yang ada
Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
Memfasilitasi pasien untuk beribadah
Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi
Melakukan Clapping Vibrasi
Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake Output
Menimbang Berat Badan
Mengukur Lingkar Lengan
Mengukur Tinggi Badan
Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
Memberi Huknah Rendah
Memberi Huknah Tinggi
Memberi Glycerin Spuit
Melakukan vulva hygine
Mencuci Tangan
Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan Steril
Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
Menyikat gigi pasien
Merawat gigi palsu
Membersihkan mulut pasien tidak sadar
Menyisir rambut pasien
Mengganti Pakaian pasien
Mengganti alat tenun
Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
Mencuci rambut pasien di tempat tidur
Memotong Kuku Pasien
Menjaga kebersihan lingkungan pasien
Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
Mengatur Posisi Sym
Mengatur Posisi Trendelenburg
Mengatur Posisi Dorsal Recumbent

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Diminta

Rekomendasi

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Mengatur Posisi Litotomie

Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
sebaliknya
Mengukur suhu badan melalui axial
Mengukur suhu badan melalui anus
Mengukur suhu badan melalui telinga
Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
Mengukur tekanan darah
Menghitung denyut nadi / denyut jantung
Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
Memberi kompres hangat
Memberi buli buli panas
Memberikan kompres dingin
Memasang condom catheter
Merawat Pasien yang akan meninggal
Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
Menyiapkan pasien pulang

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Asuhan Keperawatan
Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
Pemberian Oksigen dengan nasal canule
Pemberian Oksigen dengan simple mask
Melakukan Af Infus
Menghitung tetesan infus
Mengganti cairan infus
Melakukan Af Catheter
Melakukan Af NGT
Memasang Infus Pump
Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
Memberi therapi obat per oral
Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak langsung
Memberikan nutrisi parenteral
Memberi therapi obat per IM
Memberi therapi obat per SC
Memberi therapi obat per IC
Memberi therapi obat sublingual
Memberikan therapi obat tetes
Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
Mengambil Sample Darah Perifer
Melakukan perawatan luka kecil
Memberikan inhalasi
Melakukan persiapan operasi kecil
Melakukan persiapan operasi sedang
Memasang OPA
Melepaskan OPA
Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Diminta

Rekomendasi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 ( Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 (Hunting) 73454951, Fax. 73454952 Ciledug-Tangerang
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya

4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi

5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten

6. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tangerang,

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Tidak
Bukan

PERAWAT KLINIK II ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
Mengantar pasien ke Kamar Operasi
Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU
Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
Membuat Resume Keperawatan
Melakukan Edukasi pasien
Menghitung Balance Cairan
Melakukan Pemantauan Hemodinamik
Menilai tanda tanda Dehidrasi
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
Mengoperasikan transfusi pump
Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie
Melakukan pengkajian tumbuh kembang
Melakukan pengkajian immunisasi
Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi
Memandikan bayi ( Ruang Neonatus )
Mengoperasionalkan alat fototerapi
Mengoperasionalkan alat inkubator
Menghitung down score pada bayi
Mengoperasionalkan infant warmer

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Diminta

Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Asuhan Keperawatan
Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus )
Memasang IV line anak dan bayi
Memberikan oksigen dengan head box
Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI
Memasang OGT / NGT
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I
Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing
Memberikan Oksigen dengan masker venturi
Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie
Menyiapkan pasien operasi besar
Menyiapkan pasien Operasi Khusus
Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie
Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Mengoperasikan perekaman EKG
Memasang Dower Catheter
Memasang slang lambung/NGT
Memasang Infus
Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah
Memberi Transfusi Darah
Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )
Mengambil Darah Arteri
Melatih ROM
Mengoperasikan alat oxymetri
Mengoperasikan BPM
Melakukan perawatan Luka Sedang
Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )
Melakukan angkat Jahitan
Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter
Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan,
Rujuk pasien
Merekam Spirometri
Merekam Audiometri

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

10

Diminta

Rekomendasi

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)

Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur
Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie
Mendampingi dokter Visite
Merekam EEG
Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial
Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular
Melakukan Penggantian prosedur invasif
Memasang Bidai
Memasang Neck Coler
Melakukan Kumbah Lambung
Memberikan Therapi Obat Sedatif
Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
Memberikan Obat obat Emergency dan Life Saving
Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test
Menyiapkan Alat Vena Sectie

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

11

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

12

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 ( Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 (Hunting) 73454951, Fax. 73454952 Ciledug-Tangerang
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

13

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya

7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi

8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten

9. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tangerang,

PERAWAT KLINIK III ANAK DAN BAYI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

14

Tidak
Bukan

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
Melakukan Penilaian Status Neurologis
Menyiapkan Alat Vena Sectie
Melakukan Konseling pada Pasien
Memberikan Motivasi Spiritual
Perawatan kangaroo mother care
Operasional Buble CPAP
Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3
4
5
6
7

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
Melakukan Perawatan WSD
Memberikan Therapi Obat Narkotika
Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

15

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

16

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 ( Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 (Hunting) 73454951, Fax. 73454952 Ciledug-Tangerang
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

17

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

10. Kompeten Sepenuhnya

10. Disetujui Berwenang Penuh

11. Memerlukan Supervisi

11. Disetujui Dibawah Supervisi

12. Tidak Kompeten

12. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tangerang,

PERAWAT KLINIK IV ANAK DAN BAYI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

18

Tidak
Bukan

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1
2
3
4

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II dan PK III
Memantau selama proses dan sesudah tindakan transfuse tukar
Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP dan ventilator
Melakukan Edukasi

Diminta Rekomendasi

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1
2
3

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I, PK II dan PK III
Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator
Melaporkan hasil pemeriksaan Down score

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

19

Diminta Rekomendasi

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

20

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUTIARA BUNDA
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No.3 ( Jl. H. Mencong)
Telp. (021) 7301365 (Hunting) 73454951, Fax. 73454952 Ciledug-Tangerang
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan

Unit Kerja

Pendidikan Formal

STR

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

Tanggal Terbit

Tanggal Berakhir

SIP

Pelatihan yang diikuti :

NO

Tgl Pelatihan

Jenis Pelatihan

Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

21

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :

dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Kode Untuk Perawat

Kode Untuk Mitra Bestari

13. Kompeten Sepenuhnya

13. Disetujui Berwenang Penuh

14. Memerlukan Supervisi

14. Disetujui Dibawah Supervisi

15. Tidak Kompeten

15. Tidak Disetujui Karena

Kompeten
atau
Kewenangannya

Tangerang,

PERAWAT KLINIK V ANAK DAN BAYI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

22

Tidak
Bukan

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No.
1

Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I ,
PK II , PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No.
1

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I, PK II , PK III dan PK IV

REKOMENDASI MITRA BESTARI

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

23

Diminta Rekomendasi

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui Dengan Catatan

Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite Kredensial

CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

24