PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan, rawat inap di
Puskesmas Susukan 1 yang dikelola oleh :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Apabila pengelola tersebut diatas sedang dinas luar atau melaksanakan tugas kedinasan lainnya,
sehingga tidak dapat melaksanakan tugas, maka melimpahkan wewenang tanggung jawab
pelayanan pengobatan dasar kepada nama-nama tersebut dibawah ini :
N
O
1.
2.
3.
4.

NAMA
Herni Setyaningsih
Aan Fauzi
Yuli Suprapti
Joko Tri pamungkas

NIP

JABATAN

19810531 200003 2 001

19820313 200604 1 004
19820207 201001 2 027
19840212 201101 1 010

Perawat
Perawat
Perawat
Perawat

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.

Pemberian obat-obat psikotropik

Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
Tindakan bedah minor
Pemberian OAT kecuali perawat yang sudah melakukan pelatihan TB
Pemberian Surat keterangan sakit / KIR Dokter

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM

dr. Asmiarti

NIP. 19730613 199603 1 003

NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Egi Tania SE.

NRPTT
11.4.048.4586

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Susukam

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Cahyaningtyas
W.

NRPTT
11.4.031.6121

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Dermasari

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Sri Paryati

NRPTT
11.4.048.11451

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Kedawung

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Siti Maripah

NIP

JABATAN

19830922 201101 2 010

Bidan Desa

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik

TEMPAT
PELAYAN
PKD Gumelem
Kulon

2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )

3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Yuniarsih

NRPTT
11.4.047.11145

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Gumelem

Kulon
Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :
1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :

N
O
1.

NAMA

NRPTT

Emi Widayanti

11.4.047.11066

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
Pustu Gumelem
Wetan

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc

Jabatan

: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada:
N
O
1.

NAMA
Valensiana
Prima PM

NRPTT
1.143.301.033

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Derik

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c
: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:

Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada:
N
O
1.

NAMA
Nita
Rahmawati

NRPTT
11.4.048.11458

JABATAN
Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
Pustu Berta

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN I

Jln. Raya Susukan No. 34 Telp. (0286) 479271 Susukan
BANJARNEGARA 53475
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NO: 094 / 225 / II / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Gol

: Windiaretno, SKM
: 19730613 199603 1 003
: Penata / III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Susukan 1

Menerangkan bahwa, Untuk kelancaran tugas-tugas pelayanan rawat jalan di Poliklinik

Kesehatan Desa ( PKD ) di wilayah Puskesmas Susukan 1 dibawah tanggung jawab:
Nama
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr. Asmiarti
: 19831229 201101 2 008
: Penata / IIIc
: dokter umum

Menyerahkan wewenang kepada Bidan di desa untuk melakukan pelayanan pengobatan dasar
rawat jalan di PKD. Wewenang tersebut diberikan kepada :
N
O
1.

NAMA
Puji hastuti

NIP

JABATAN

19820115 200604 2 010

Bidan Desa

TEMPAT
PELAYAN
PKD Karang Jati

Dengan ketentuan tidak diperbolehkan melakukan tindakan sebagai berikut :

1. Pemberian obat-obat psikotropik
2. Pengobatan penyakit metabolik ( DM, Hipertensi, Jantung, Ginjal )
3. Tindakan bedah minor
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Susukan,17 Februari 2015

Penanggung jawab
Pelaksana Urusan Pelayanan kesehatan

Windiaretno, SKM
NIP. 19730613 199603 1 003

dr. Asmiarti
NIP. 19831229 201101 2 008