TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.15.01 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.21 - Program Pengembangan Lingkungan Sehat
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.21.01 - Pengkajian Pengembangan Lingkungan Sehat

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(.Nama Pelaksana)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

H.MURSALIN,SKM,MS
NIP. 19680715 198912 1 001

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(........................................)
NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.25.02 - Upah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.21 -Program Pengembangan Lingkungan Sehat
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.21.01 - Pengkajian Pengembangan Lingkungan Sehat

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(Nama Pelaksana.)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

H.MURSALIN,SKM,MS
NIP. 19680715 198912 1 001

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(........................................)
NIP.

DAFTAR TANDA TERIMA :

NO.
1

JABATAN

Upah/
Bulan

Pesuruh Puskesmas

Rp. 50,000

NAMA

Jumlah
Bulan
1 Bln

Jumlah Yang
Diterima
Rp. 50,000

Tanda Tangan
1
...............................

JUMLAH

Rp. 50,000

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.01.06 - Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 -Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.01 - Penyemprotan/fogging sarang nyamuk

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(Nama Pelaksana )
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama Pimpus) Jangan pake stempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.25.02 - Upah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 -Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.01 - Penyemprotan/fogging sarang nyamuk

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(.Nama Pelaksana)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

( Nama Pimpus) jangan distempel

NIP.

DAFTAR TANDA TERIMA :

NO.
1

JABATAN

Upah/
Lokasi

Tenaga Pelaksana Fogging

Rp. 60,000

NAMA

Jumlah
Lokasi
1 Lok

Jumlah
Kali
2 Kali

Jumlah Yang
Diterima
Rp. 120,000

Tanda Tangan
1
...............................

Tenaga Pelaksana Fogging

Rp. 60,000

1 Lok

2 Kali

Rp. 120,000

2
...............................

JUMLAH

Rp. 240,000

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.01.06 - Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.02 - Pengadaan alat fogging dan bahan-bahan fogging

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

( Nama Pelaksana.)
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama Pimpus.) jangan dstempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.01.03 - Belanja Alat Listrik dan elektronik
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.02 - Pengadaan alat fogging dan bahan-bahan fogging

K U ITAN S I
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(.Nama Pelaksana..)
NIP.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

( Nama Pimpus.) Jangan distempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.02.09 - Belanja Bahan Makanan
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 -Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.05 - Pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(..Nama Pelaksana..)
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Barang tersebut telah diterima dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama Pimpus) jangan distempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.15.01 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.05 - Pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

K U I T A N S I / BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(Salahudin, S.KM)
NIP. 19710301 199203 1 006

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

KHAIRUNNISA,SKM
NIP. 19780811 200604 2 006

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama pimpus) jangan dstempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.1.01.01 - Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.08 - Peningkatan Imunisasi

K U I T A N S I/BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Rp.

PPh Psl 21 ( 5 % :
SISA
:

Rp.

TERBILANG

Barabai,
Pelaksana

Rp.

(.Nama Pelaksana.)
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

AZMI HAMIDI
NIP. 19700503 199002 1 001

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama Pimpus ) jangan distempel

NIP.

DAFTAR TANDA TERIMA :

Biaya Honor Pengelola PWS/Mapping
Puskesmas .......................Kecamatan ....................
Bulan :
NO.

NAMA / NIP

PANGKAT / GOL

Honor /
Bulan
Rp. 25,000

Jumlah
Bulan
Bulan

Jumlah

Rp.

PPh.Psl 21
(5%)

Jumlah Yang
Diterima

Rp.

Rp.

Tanda Tangan
1
...............................

NPWP.
JUMLAH

Rp.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...........................
Kecamatan ......................................

NIP.

DAFTAR TANDA TERIMA :

Biaya Honor Pengelolaan Cold Chain
Puskesmas .......................Kecamatan ....................
Bulan :
NO.

NAMA / NIP

PANGKAT / GOL

Honor /
Bulan
Rp. 25,000

Jumlah
Bulan
Bulan

Jumlah

Rp.

PPh.Psl 21
(5%)

Jumlah Yang
Diterima

Rp.

Rp.

Tanda Tangan
1
...............................

NPWP.
JUMLAH

Rp.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ...........................
Kecamatan ......................................

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.15.01 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
KEGIATAN
###
: 1.02.1.02.01.22.08 - Peningkatan Imunisasi

K U I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(.Nama Pelaksana)
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

AZMI HAMIDI
NIP. 19700503 199002 1 001

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,
0

(Nama Pimpus) Jangan distempel

NIP.

TAHUN ANGGARAN :###2012

No. Bukti :
KODE REKENING
###
: 5.2.2.15.01 - Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Lembar : I,II,III,IV
PROGRAM
###
: 1.02.1.02.01.22 - Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
1.02.1.02.01.22.09 - Peningkatan Surveilance Epidemiologi dan Penanggulangan
KEGIATAN
###
:
Wabah (KLB)

K U ITAN S I
SUDAH TERIMA DARI

Pengguna Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

JUMLAH UANG

Rp.

TERBILANG

UNTUK PEMBAYARAN

Barabai,
Pelaksana

(.Nama Pelaksana)
NIP

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Setuju dan Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran,

AZMI HAMIDI
NIP. 19700503 199002 1 001

Dewi Hayani,A.Md
NIP.19841229 201101 2 009

Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab,

(Nama Pimpus.) jangan dstempel

NIP.