Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

Anggota Baru PDGI

Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA

Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor KTA (NPA)*
4 Nomor STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir

Tgl

Bln

Tahun

7 Jenis Kelamin

1. Pria

2. Wanita

8 Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

9 Agama

1. Islam

2. Katolik

10 Alamat Rumah :

3. Protestan 4. Hindu

5. Budha

Jalan

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT

RW

Kelurahan
Kecamatan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
13 Status Kepegawaian

1. PNS

14 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 :

Jalan

***Kabupaten/Kota

2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)

Provinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 :

Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi

Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 :

Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area

No.Telpon

Kode area

No.Telepon

Kode area

No. Faksimil

Telepon Kantor
Nomor HP
Nomor Faksimil
E-Mail
16 Pendidikan Akademik
Ijazah Terakhir

1. S1

2. S2

1. Dokter Gigi

3. S3
2. Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl

Bln

Tahun

Nama Universitas

17 Kompetensi

1. Dokter Gigi

2. Dokter Gigi Spesialis

18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi
20 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl.

Bln

Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah

Tgl

Bln

Tahun

Negara
22 Universitas Tempat Adaptasi
23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi
Tgl

Bln

Tahun

Biaya

24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jaka
sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang
di transfer melalui Bank
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI cabang
di transfer melalui Bank
26 Iuran Anggota

Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang .

Bulan

Tahun

Bulan

Tahun

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

...,Tanggal
Yang membuat pernyataan

( drg..........
tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis

I DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

5. Budha

a 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)

56 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan

k BNI cabang

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat

ntuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

k BRI cabang

ran Anggota Ke Cabang .

ya, berkas persyaratan terlampir

...,Tanggal
Yang membuat pernyataan

( drg...........)
tulis nama lengkap dan gelar