Abstraksi: Kampanye Sepsis Bertahan mencakup pedoman untuk pengelolaan

sepsis berat dan syok septik serta program peningkatan kinerja internasional
yang berpusat di sekitar bundel sepsis. Untuk logis mendekati manajemen sepsis
berat, penting untuk memahami kedua definisi sepsis serta beban ditempatkan
pada masyarakat dengan sepsis. Artikel ini target utama untuk meningkatkan
hasil di sepsis berat, termasuk diagnosis dini, antibiotik awal, dan resusitasi
cairan awal dan tepat sasaran perfusi jaringan yang memadai.

Lahir pada tahun 2002, Bertahan Sepsis Campaign (SSC) adalah program global
yang diciptakan oleh masyarakat profesional untuk (a) mengurangi tingkat
kematian dari sepsis berat melalui penciptaan pedoman manajemen berbasis
bukti dan (b) memfasilitasi transfer pengetahuan dan peningkatan kinerja di
samping tempat tidur. Meskipun awalnya diunggulkan oleh hibah industri, dana
organisasi profesi mulai antara tahun 2004 dan 2008 dan pada tahun 2009,
Gordon dan Betty Moore Foundation, sebuah organisasi filantropi yang
independen, telah mendanai penyebabnya. Gambar 1 menunjukkan timeline The
Bertahan Sepsis Kampanye selama bertahun-tahun.

Definisi
Untuk memahami pengelolaan sepsis berat dan program peningkatan kinerja
terkait, pertama-tama perlu untuk memahami definisi saat ini.
Sepsis didefinisikan sebagai infeksi yang diketahui atau dicurigai ditambah
manifestasi sistemik dari infeksi
(misalnya, kriteria-tachy-kardia sindrom respon inflamasi sistemik tradisional,
takipnea, perubahan jumlah darah putih, dan demam / hipotermia serta
gangguan metabolik lainnya atau disfungsi organ).
sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah disfungsi organ infeksi yang
disebabkan atau hipoperfusi jaringan akut infeksi yang disebabkan. Disfungsi
organ yang berhubungan dengan sepsis termasuk cedera akut paru, cedera
ginjal akut, koagulopati, gangguan fungsi hati, dan kelainan kardiovaskular.
Kelainan hipoperfusi jaringan meliputi hipotensi, laktat tinggi, oliguria, dan
diubah status.There mental beberapa tumpang tindih antara kelainan hipoperfusi
jaringan dan disfungsi organ yang berhubungan dengan sistem kardiovaskular.

BEBAN sepsis
Sepsis berat adalah penyebab utama dari rumah sakit death.1,2 Sebuah beban
ekonomi yang sangat besar adalah disebabkan sepsis berat dan konsensus
umum adalah bahwa identifikasi awal dan perawatan berbasis bukti yang sesuai
awal medis akan berdampak beban ini.

Pedoman
Pedoman pertama diterbitkan di 20.043 dan disponsori oleh 14 organisasi ilmiah

internasional dengan minat dan keahlian dalam pendidikan dan manajemen

yang terkait dengan sepsis berat. 2008 Pedoman disponsori oleh 16
organizations4 dan 2013 pedoman yang disponsori oleh 30 organisasi (Gambar
2) 0,5
Sejak 2008, SSC telah memiliki afiliasi yang kuat dengan salah satu kelompok
kedokteran berbasis bukti utama, Kelas Rekomendasi Pengkajian,
Pengembangan dan Evaluasi (The GRADE Group). Angka 3 dan 4 menunjukkan
kategorisasi baik kualitas bukti ditugaskan untuk setiap rekomendasi SSC dan
yang lebih penting, kekuatan rekomendasi.

Rekomendasi kunci
Rekomendasi kunci dari pedoman publikasi 2013 meliputi:
resusitasi kuantitatif awal dari pasien septik selama 6 jam pertama setelah
pengakuan
Kultur darah sebelum terapi antibiotik
Administrasi terapi antimikroba spektrum luas dalam waktu 1 jam dari
pengakuan syok septik dan sepsis berat tanpa syok septik sebagai tujuan terapi
Studi pencitraan dilakukan segera untuk mengkonfirmasi potensi sumber
infeksi
kontrol sumber infeksi dengan memperhatikan keseimbangan risiko dan
manfaat dari metode yang dipilih dalam waktu 12 jam dari diagnosis
resusitasi cairan awal dengan kristaloid dan pertimbangan penambahan
albumin pada pasien yang terus membutuhkan sejumlah besar kristaloid untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang memadai serta menghindari
formulasi hetastarch
Tantangan cairan awal pada pasien dengan sepsis-induced hipoperfusi jaringan
dan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal 30 mL / kg kristaloid
(administrasi lebih cepat dan jumlah yang lebih besar cairan mungkin diperlukan
pada beberapa pasien)
Teknik tantangan Cairan terus selama perbaikan hemodinamik, karena
berdasarkan baik variabel dinamis atau statis
Norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama untuk mempertahankan
tekanan arteri rata-rata 65 mm Hg
Epinefrin atau vasopresin (0,03 U / menit) ketika agen tambahan yang
diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai
Dopamin tidak dianjurkan kecuali dalam keadaan yang sangat dipilih
infus Dobutamin diberikan atau ditambahkan ke vasopressor dengan adanya
(a) disfungsi miokard seperti yang disarankan oleh tekanan tinggi jantung
mengisi dan curah jantung yang rendah, atau (b) tanda-tanda sedang
berlangsung hipoperfusi meskipun mencapai volume intravaskular yang
memadai dan tekanan arteri rata-rata yang memadai
Menghindari penggunaan hidrokortison intravena pada pasien syok septik
dewasa jika resusitasi cairan yang memadai dan terapi vasopressor dapat
mengembalikan stabilitas hemodinamik
Mengatasi tujuan perawatan, termasuk rencana pengobatan dan akhir

perencanaan hidup, sedini mungkin, tetapi dalam waktu 72 jam dari perawatan
intensif Unit masuk

Pengobatan awal dan Stabilisasi

Diagnosis dini, pemberian antibiotik awal, dan resusitasi cairan yang cukup
merupakan kunci dalam menurunkan morbiditas dan mortalitas sepsis. Sepsisinduced hipoperfusi jaringan didefinisikan baik sebagai persyaratan untuk
vasopressor setelah tantangan cairan yang cukup atau laktat dari 4 mg / dL.
Sebuah segudang perubahan fisiologis mendorong potensi sepsis-induced
hipoperfusi jaringan pada pasien dengan sepsis berat (Gambar 5). Ini termasuk
peningkatan kapasitansi vena, penurunan resistensi arteriol, penurunan
kontraktilitas ventrikel, dan kebocoran kapiler. Terapi cairan awal dianggap
penting dalam resusitasi sukses sepsis-induced hipoperfusi jaringan. Kristaloid
direkomendasikan sebagai cairan awal pilihan. Diskusi yang cukup sekarang ada
tentang pilihan kristaloid antara kristaloid tidak seimbang (yaitu, normal saline)
dan kristaloid seimbang (misalnya, Ringer laktat untuk asetat Ringer). Penelitian
lebih lanjut diperlukan di daerah ini tetapi ada beberapa kekhawatiran mengenai
pH menurun dan hyperchloremia terkait dengan kristaloid tidak seimbang. Ini
mungkin berhubungan dengan efek ginjal yang tak diinginkan.

Meskipun percobaan acak telah gagal untuk menunjukkan manfaat dari albumin
vs saline, meta-analisis data mendukung "potensial" kepentingan menambahkan
albumin untuk rejimen resusitasi pada sepsis berat dan syok septik ketika pasien
membutuhkan sejumlah besar data Terbaru crystalloid.6,7 akan menunjukkan
bahwa tidak ada keuntungan dari albumin resusitasi menargetkan normalisasi
serum albumin selama minggu pertama terapi sepsis.8 parah Hydroxyethyl pati
tidak dianjurkan untuk resusitasi cairan untuk sepsis berat dan syok septik
karena kekhawatiran untuk memproduksi injury.9- ginjal akut 11
Setelah bolus cairan awal, pasien dengan sepsis yang diinduksi hipotensi atau
hipoperfusi jaringan mungkin memerlukan vasopresor untuk mempertahankan
tekanan darah. Sejak mengikuti penurunan volume intravaskular yang memadai,
etiologi hipotensi persisten harus terkait dengan beberapa kombinasi penurunan
inotropy dan arteri vasodilatasi; sebuah inotrope vasopressor gabungan
dianjurkan. Pilihan pertama untuk terapi vasopressor adalah
norepinephrine.12,13 A berarti tekanan arteri (MAP) target 65 mm Hg adalah
recommended.14,15 Jika target MAP 65 mm Hg tidak dapat diperoleh dengan
norepinephrine, maka 2 alternatif adalah: penambahan epinefrin untuk
norepinefrin (dengan potensi terapi kombinasi atau substitusi dari epinefrin) atau
vasopresin dosis rendah (sampai 0,03 U / per menit).
Dosis tinggi vasopressin> 0,04 U / per menit tidak dianjurkan. Fenilefrin juga
tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali (a) ketika norepinefrin
berhubungan dengan aritmia yang serius, (b) curah jantung dikenal target yang
tinggi dan tekanan darah sulit untuk mempertahankan dengan gabungan
vasopressor inotrope, atau (c) sebagai terapi penyelamatan ketika obat lain tidak

berhasil. Dopamin juga tidak dianjurkan untuk terapi vasopressor kecuali bila
pasien memiliki kombinasi keduanya bradikardia dan hipotensi.

Resusitasi kuantitatif
Ketika seorang pasien ditandai sebagai memiliki sepsis-induced hipoperfusi
jaringan, perawatan protocolized dianjurkan dengan perhatian ditarik untuk
mencapai variabel tertentu (misalnya, target protokol). Hal ini termasuk target
dasar seperti MAP dari 65 mm Hg dan output urin 0,5 ml / kg. Catatan: Bukti
dating kembali ke awal hingga pertengahan 2000-an sasaran dukungan MAP dari
60 mm Hg sampai 65 mm Hg dan baru-baru, perbandingan penggunaan
norepinephrine di syok septik dengan target baik 65 mm Hg untuk 75 mm Hg
atau 75 mm Hg 85 mm Hg menunjukkan tidak ada perbedaan hasil antara target
dan sasaran rendah group.14,16 tinggi Namun, ada peningkatan aritmia serius
yang berhubungan dengan kelompok sasaran yang tinggi.
Strategi bolus direkomendasikan saat resusitasi kuantitatif adalah minimum dari
awal 30 mL / kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin) dan
administrasi yang lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih besar cairan mungkin
diperlukan pada beberapa pasien (kelas 1B).
Pada tahun 2004, pedoman direkomendasikan target tradisional awal diarahkan
pada tujuan terapi dari tekanan vena sentral (CVP) dari 8 mm Hg sampai 12 mm
Hg dan ScvO2 target 70%. Namun, telah terjadi transisi yang signifikan dari
proses berpikir SSC selama bertahun-tahun dengan gilirannya menuju yang lebih
umum "resusitasi kuantitatif" approach.17 Kampanye telah mengakui dan
menyatakan keterbatasan dikenal dari CVP sebagai target untuk memprediksi
respon cairan dan mendorong metode alternatif sebagai variabel tambahan
untuk mengintegrasikan ke dalam pengambilan keputusan saat ini tersedia. Ini
termasuk pelacakan delta sistolik atau variasi tekanan nadi delta dengan
ventilator mekanik yang disebabkan peningkatan tekanan intratoraks atau
volume stroke, pelacakan perubahan variabel-variabel tersebut dengan bolus
cairan tambahan. Pelacakan aliran dapat dilakukan dengan berbagai metode
untuk memasukkan FloTrac (Edward Lifesciences Corporation), Picco (Phillips
Medis), atau LiDCO (Lidco LLC), serta kateter arteri paru tradisional. Demikian
juga, penggunaan USG untuk menilai rendah ukuran vena cava dan variasi
pernapasan serta echocardiography untuk melihat kiri ventrikel ukuran ruang
dan fungsi juga dapat berguna. Akhirnya, data terakhir menunjukkan bahwa
laktat cukai mungkin menawarkan manfaat sebagai bagian dari resusitasi
protocol.18,19 kuantitatif
Meskipun resusitasi cairan agresif dan stabilisasi terkait hemodinamik pada
pasien dengan syok septik dianggap penting untuk meningkatkan kelangsungan
hidup dan mengurangi morbiditas dari ketidakstabilan kardiovaskular awal,
resusitasi cairan agresif ini awal mungkin bermasalah selama kemudian pasien
septik. Dengan kebocoran kapiler yang hadir dengan sepsis-induced hipoperfusi
jaringan, cairan yang cukup akan menumpuk di luar ruang intravaskular dan
mungkin terkait dengan paru-paru, otak, dan edema organ lainnya. Kebanyakan
pasien "autodiurese" karena mereka pulih dari sepsis. Saat ini sudah ada diskusi
yang cukup tetapi tidak ada obat berbasis bukti bahwa mobilisasi cairan ini dari

"ruang ketiga" mungkin difasilitasi dengan diuretik sekali stabilitas

kardiovaskular dikembalikan dengan pemulihan yang lebih cepat. Namun, ini
adalah spekulasi saat ini.

Steroid
Pada tahun 2004, Kampanye direkomendasikan steroid untuk pengobatan syok
septik. Selama 2 revisi berikutnya dari pedoman, Kampanye sejak dialihkan pergi
untuk sikap ini pada manfaat steroid dan saat ini merekomendasikan terhadap
penggunaan kortikosteroid intravena pada orang dewasa dengan syok septik jika
resusitasi dan vasopressor terapi cairan yang memadai memulihkan stabilitas
hemodinamik. Ketika stabilitas hemodinamik signifikan tetap mengikuti cairan
dan vasopressor, kortikosteroid merekomendasikan pada dosis IV dari 200 mg
hidrokortison setiap 24 jam.
Program Peningkatan Kinerja
Meskipun dianggap sebagai tubuh yang penting pengetahuan untuk pendidikan
dokter dan sumber referensi untuk pengobatan optimal, pedoman tidak memiliki
dampak yang tinggi pada kinerja praktisi kesehatan di samping tempat tidur.
Sederhananya, pedoman tidak cukup. Dalam rangka untuk mengubah perilaku
samping tempat tidur, protokol dan program peningkatan kinerja dengan audit
dan umpan balik yang diperlukan. Skrining awal dan program peningkatan
kinerja berbasis rumah sakit sekarang direkomendasikan oleh Kampanye.
Pedoman dikonversi ke "sepsis bundel," yang tujuan terukur dipastikan oleh
review dari catatan medis. Indikator kualitas ini harus dicapai dalam keadaan
penyakit tertentu selama jangka waktu tertentu. Bundel sepsis saat diuraikan
pada Gambar 6 dan 7. Set pertama bundel diciptakan pada tahun 2005, diikuti
oleh kampanye peningkatan kinerja internasional yang terkait dengan perangkat
lunak bebas dan materi pendidikan untuk partisipasi rumah sakit sukarela.
Data dari 10.000 pasien ditransmisikan ke dalam database bertempat di Society
of Critical Care Medicine. Hasil program peningkatan kinerja sepsis ini diterbitkan
pada tahun 2010 dan menunjukkan hubungan antara peningkatan kepatuhan
dengan bundel sepsis dan penurunan dalam data mortality.20 tidak diterbitkan
dari 30.000 pasien terus menunjukkan temuan ini dalam mode bahkan lebih
jelas. Ketika database diperiksa, itu melihat bahwa pasien mengaku langsung ke
unit perawatan intensif (ICU) dari departemen darurat memiliki prognosis yang
lebih baik daripada pasien dirawat di ICU dari bangsal rumah sakit. Ini agak
mengejutkan tapi mungkin berhubungan dengan pemantauan kurang waspada
di lantai rumah sakit.
Program peningkatan kinerja baru-baru ini diluncurkan, yang disponsori oleh
sebuah kolaborasi antara Society of Critical Care Medicine dan Masyarakat
Kedokteran Rumah Sakit (juga didanai oleh Henry dan Betty Moore Foundation),
adalah melihat dampak dari pengenalan dini dan pengelolaan sepsis parah pada
lantai rumah sakit inisiatif perbaikan kinerja secara khusus ditunjuk.

Proses percobaan
Pada tahun 2014, Care Protocolized Dini Septic shock (proses) trial diterbitkan
sebagai yang pertama dari 3 percobaan (in progress atau selesai) yang
membandingkan metodologi resusitasi alternatif untuk target terapi diarahkan
pada tujuan awal tradisional variables.21 proses persidangan membandingkan
saat ini direkomendasikan variabel terapi diarahkan pada tujuan awal untuk
resusitasi kuantitatif untuk protokol proses pengadilan khusus yang tidak
termasuk pemantauan pusat.
Anehnya, tidak ada perbedaan antara setiap pendekatan-a ini fakta bahwa telah
dianggap oleh beberapa sebagai dakwaan terhadap kebutuhan untuk resusitasi
kuantitatif. Percobaan ini dilakukan terutama di pusat-pusat akademik besar,
berpengalaman dengan sepsis berat dan resusitasi sepsis berat, dan
kemungkinan besar semua pasien menerima beberapa jenis resusitasi kuantitatif
dalam pikiran tim mengobati.
Kualitas pelayanan diserahkan kepada pasien ini tercermin dari fakta bahwa
semua kelompok dalam proses menerima lebih besar dari 2 L cairan rata
sebelum pengacakan dan 75% menerima antibiotik sebelum pengacakan. Selain
itu, mayoritas pasien pada kedua proses dan lengan perawatan biasa memiliki
CVP kateter meskipun percobaan ini tidak didukung untuk membandingkan
pasien tanpa kateter CVP dengan kelompok yang diarahkan pada tujuan awal
terapi.
Mortalitas 18% di septic shock dalam sidang proses tidak mencerminkan angka
kematian di rumah sakit yang khas di mana program peningkatan kinerja,
termasuk perawatan protocolized, masih direkomendasikan. Proses persidangan,
namun, tidak mendukung fakta bahwa CVP dan pengukuran ScvO2 mungkin
tidak diperlukan jika dokter yang merawat adalah berpengetahuan patofisiologi
sepsis berat dan sangat menyadari antibiotik dan cairan kebutuhan resusitasi
awal.
Dua uji coba-tambahan Resuscitation Australia Dalam Sepsis Evaluasi (MUNCUL)
percobaan dan Manajemen Protocolized di Sepsis (janji) trial -yang akan datang.
Percobaan ini mungkin akan memberikan informasi yang lebih penting yang akan
memungkinkan sebuah penilaian ulang SSC perawatan protocolized saat ini dan
target yang digunakan untuk resusitasi sepsis berat dan syok septik
Kampanye Sepsis Bertahan telah menjadi perjalanan yang luar biasa ke dalam
konsensus internasional tentang pengelolaan sepsis berat serta program
peningkatan kinerja terkait sepsis. Rekomendasi pedoman dan indikator kualitas
peningkatan kinerja terus berkembang sebagai bukti baru muncul. Program
peningkatan kinerja terus memperluas jangkauannya baik secara geografis dan
di daerah rumah sakit yang berbeda.