YAYASAN SOSIAL PENDIDIKAN ISLAM WALISONGO

SMP ISLAM WALISONGO

Jl. Kamas Setyoadi No. 460 Telp. 0321 390371 Sooko Mojokerto

SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Nama :
NUPTK
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:
:

5. No. Telp/HP
6. Pendidikan Terakhir
a. Nama Instasnsi
b. Fak
c. Jurusan

:
:
:
:
:

.............................................................................................................................................
.................................................. (diisi jika memiliki)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
SD/MI, SMP/Mts, SMA/SMK/MA, D1/D2/D3/D4, S1/S2/S3* (lingkari salah satu)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Saya dengan ini menyatakan bersedia mengabdikan diri penuh tanggung jawab dan loyalitas tinggi di SMP Islam
Walisongo sebagai Tenaga Pengajar untuk Tahun Pelajaran 2016/2017.
Adapun sebagai bahan pertimbangan kebijakan untuk memperoleh tugas sebagai Tenaga Pengajar di SMP Islam
Walisongo, saya ajukan:
1. Kesiapan mengajar:
a. Mata pelajaran: ......................................................................................................................
b. Hari dan Alokasi waktu/jam mengajar:
Hari

Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu

Jam ke4
5

Keterangan:
6

1.
2.

Beri tanda cek list () pada pilihan jam mengajar.

Mapel dan Jam Mengajar hanya sebagai pengajuan dan
dapat berubah jika diperlukan sesuai dengan
ketersediaan dan kebutuhan sekolah.

2. Siap menerima tugas tambahan berupa tugas-tugas akademik yang diperlukan untuk kelancaran proses belajar
mengajar di SMP Islam Walisongo.
3. Siap melampirkan Ijasah Terakhir dan Surat Keterangan Tugas Mengajar Lain, apabila mengajar di sekolah
lain.
4. Menyerahkan perangkat mengajar berupa Silabus, RPP, dll untuk tahun pelajaran 2016/2017 sebagai bahan
pertimbangan pembagian jam mengajar di SMP Islam Walisongo.
Demikian peryataan yang saya buat dengan kesadaran penuh tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan saya
siap untuk menerima sanksi dalam bentuk teguran lisan/non-lisan sampai dengan pemberhentian tugas sebagai
pegawai apabila melalaikan tugas atau melanggar aturan di SMP Islam Walisongo dengan berdasarkan pertimbangan
serta bukti-bukti yang ada.
Mojokerto, ..
Rekomendasi kepala sekolah

Yang bertanda tangan

Materai 6000

Miftakhul Arifin, M.Pd I

(Nama Terang)

Catatan Kepala Sekolah:

NB:
1.
2.
3.

Menghadap ke kepala sekolah untuk mendapat rekomendasi mengajar sebelum di kembalikan ke kurikulum.
Surat peryataan ini diserahkan kepada Waka Kurikulum pada tanggal 09 s/d 11 Juni 2016.
Surat pernyataan yang telah mendapat rekom dari kepala sekolah sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan SK dari yayasan.

YAYASAN SOSIAL PENDIDIKAN ISLAM WALISONGO

SMP ISLAM WALISONGO
Jl. Kamas Setyoadi No. 460 Telp. 0321 390371 Sooko Mojokerto

SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:
7.
8.
9.
10.

Nama :
NUPTK
Tempat/Tgl. Lahir
Alamat

:
:
:
:

11. No. Telp/HP

12. Pendidikan Terakhir
a. Nama Instasnsi
b. Fak
c. Jurusan

:
:
:
:
:

.............................................................................................................................................
.................................................. (diisi jika memiliki)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
SD/MI, SMP/Mts, SMA/SMK/MA, D1/D2/D3/D4, S1/S2/S3* (lingkari salah satu)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Saya dengan ini menyatakan bersedia mengabdikan diri penuh tanggung jawab dan loyalitas tinggi di SMP Islam
Walisongo sebagai Karyawan untuk Tahun Pelajaran 2016/2017.
Demikian peryataan yang saya buat dengan kesadaran penuh tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan saya
siap untuk menerima sanksi dalam bentuk teguran lisan/non-lisan sampai dengan pemberhentian tugas sebagai
pegawai apabila melalaikan tugas atau melanggar aturan di SMP Islam Walisongo dengan berdasarkan pertimbangan
serta bukti-bukti yang ada.

Mojokerto, ..
Rekomendasi kepala sekolah

Yang bertanda tangan

Materai 6000

Miftakhul Arifin, M.Pd I

(Nama Terang)

Catatan Kepala Sekolah:

NB:
1.
2.
3.

Menghadap ke kepala sekolah untuk mendapat rekomendasi mengajar sebelum di kembalikan ke kurikulum.
Surat peryataan ini diserahkan kepada Waka Kurikulum pada tanggal 09 s/d 11 Juni 2016.
Surat pernyataan yang telah mendapat rekom dari kepala sekolah sebagai salah satu untuk mendapatkan SK dari yayasan.