LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE PIS
DI RUANG STROKE UNIT RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI SUSUN OLEH :
ERVIN HARDI SUSANTO
KHG D.15057

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V

SEKLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2015-2016

LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE HEMORAGIC
1.

Pengertian
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya
pembuluh darah pada otak. Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di
dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan
dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat
mengganggu

jaringan

otak,

sehinga

menyebabkan

pembengkakan,

mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga

meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
2. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis

adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau

elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai

bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,

sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah
dan menimbulkan perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan

dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah:
a. Hipertensi

b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

c.
d.
e.
f.

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

Kolesterol tinggi, obesitas
Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)

g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

3. Patofisiologi
Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri
penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan
berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa
anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan
adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi
aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang
terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat
terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak
dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke
ruang intrakranial.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh karena ruptur arteri
serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan vasospasme
pada arteri di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh
hemisfer otak dan sirkulus willis. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya
akan larut dan mengecil. Daerah otak disekitar bekuan darah dapat
membengkak dan mengalami nekrosis, karena kerja enzim-enzim maka
bekuan darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah
beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan diganti oleh astrosit dan kapilerkapiler baru sehingga terbentuk jalinan desekitar rongga tadi. Akhirnya
rongga-rongga tersebut terisi oleh astroglia yang mengalami proliferasi.
4. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis yang muncul pada klien stroke hemoragic seperti:
a. Pengaruh terhadap status mental: Tidak sadar
b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

- Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia

- Afasia bila mengenai hemisfer dominant
- Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant
c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
- hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai
- inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena.
d. Daerah arteri serebri posterior
- Nyeri spontan pada kepala
- Afasia bila mengenai hemisfer dominant
e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
- Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
- Hemiplegia alternans atau tetraplegia
- Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
b. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
c. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
d. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
e. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
f. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam
jaringan otak.

Hipertensi/ terjadi
perdarahan
aneurisma
Rupture arteri serebri

6. Pathway
Ekstravasasi darah di otak
Vasospasme arteri
Menyebar ke hemisfer otak
Perdarahan serebri

TIK

Hipertensi/ terjadi
perdarahan
Tekanan /perfusi serebral

Iskemia
anoksia

Aktifitas elektrolit terhenti

Metabolisme anaerob

Pompa Na+ dan Ka+ gagal

Metabolit asam

Na+ dan H2O masuk ke sel

Acidosis lokal

Edema intrasel

Pompa Na+ gagal

Edema Ekstrasel

Nekrosis jaringan dan

edema

Perfusi jaringan serebral

Nyeri

Kematian progresif sel

otak (defisit fungsi otak)

Lesi Korteks

Lesi di Kapsul

Lesi batang
otak

Kerusakan Nerves
Gangguan
I-XII
bicara/penglihatan,
Nekrosis jaringan dan
edema
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk
Gangguan persepsi
sensori
Gangguan komunikasi
Resiko gangguan
verbal
nutrisi
Resiko ketidakefektifan jalan
nafas
Resiko gangguan integritas
kulit

Lesi di Med.
Spinalis
Lesi upper &
lower motor
neuron
Gangguan
eliminasi urin
Defisit perawatan
diri
Gangguan
mobilisasi

Tirah baring lama

7. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
-

Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk

Breathing
Kelemahan

menelan/

batuk/

melindungi

jalan

napas,

timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi
-

Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang: Serangan stroke hemoragik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu: Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita
hipertensi ataupun diabetes militus.
f. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:
Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot, paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
Gangguan penglihatan

g. Sirkulasi
- Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
- Data obyektif:
Hipertensi arterial, Disritmia, perubahan EKG
h. Integritas ego
- Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
- Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan,
kesulitan berekspresi diri
i. Eliminasi
- Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
j. Makan/ minum
- Data Subyektif:
Nafsu makan hilang, nausea / vomitus menandakan adanya PTIK,

kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagi

Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ),

Obesitas ( faktor resiko )

k. Sensori neural
- Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

-

Data obyektif:
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi

ipsi lateral
l. Nyeri / kenyamanan
- Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
- Data Obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
m. Respirasi
- Data Subyektif:
Perokok ( faktor resiko ), Tanda: Kelemahan menelan/ batuk/
melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak
teratur, suara nafas terdengar ronchi.
n. Keamanan
- Data Obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
o. Interaksi sosial
- Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
8. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1.

Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol

2.

perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan

otak. Oedem otak

1.
No
1.

3.

Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik

4.

Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak

5.

Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik

6.

Resiko infeksi b.d penurunan pertahanan primer

Rencana keperawatan
Diagnosa
Kerusakan
mobilitas
fisik
b.d
penurunan
kekuatan
otot

Tujuan/KH
NOC
:
Ambulasi/ROM
normal
dipertahankan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
5x24 jam
KH:
o Sendi tidak
kaku
o Tidak terjadi
atropi otot

Intervensi
Rasional
NIC :
1.Terapi latihan Mobilitas 1. Pergerakan aktif/pasif
sendi
bertujuan
untuk
o
Jelaskan
pada
mempertahankan
klien&kelg tujuan latihan
fleksibilitas sendi
pergerakan sendi.
o
Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
latihan
o
Gunakan
pakaian
yang longgar
o
Kaji
kemampuan
klien terhadap pergerakan
o
Encourage
ROM
aktif

o
Ajarkan
ROM
aktif/pasif
pada
klien/keluarga.
o
Ubah posisi klien
tiap 2 jam.
o
Kaji
perkembangan/kemajuan
2. Ketidakmampuan
latihan
fisik dan psikologis
2. Self care Assistance
klien
dapat
o
Monitor
menurunkan
kemandirian klien
o
bantu perawatan diri
perawatan diri sehariklien
dalam
hal:
hari
dan
dapat
makan,mandi, toileting.
terpenuhi
dengan
o
Ajarkan
keluarga
bantuan
agar
dalam
pemenuhan
kebersihan diri klien
perawatan diri klien.
dapat terjaga.
2.

Perfusi
jaringan
cerebral
tidak efektif
b.d
perdarahan
otak,
oedem

o NOC: perfusi
jaringan cerebral.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24
jam
perfusi
jaringan adekuat
dengan
indikator :
o Perfusi
jaringan
yang
adekuat
didasarkan pada
tekanan
nadi
perifer,
kehangatan kulit,
urine output yang
adekuat dan tidak
ada
gangguan
pada respirasi

NIC : Perawatan sirkulasi 1.

Mengetah
ui
kecenderungan
Peningkatan
perfusi
tingkat kesadaran dan
jaringan otak
potensial peningkatan
TIK dan mengetahui
Aktifitas :
lokasi.
Luas
dan
1. Monitor
status
kemajuan kerusakan
neurologik
SSP
2. monitor
status 2.
Ketidakte
respitasi
raturan
pernapasan
3. monitor bunyi jantung
dapat
memberikan
4. letakkan
kepala
gambaran
lokasi
dengan
posisi
agak
kerusakan/peningkata
ditinggikan dan dalam
n TIK
posisi netral
3.
Bradikard
5. kelola obat sesuai
i dapat terjadi sebagai
order
akibat
adanya
6. berikan
Oksigen
kerusakan otak.
sesuai indikasi
4.
Menurun
kan tekanan arteri
dengan meningkatkan
drainase
&
meningkatkan
sirkulasi
5.
Pencegah
an/pengobatan
penurunan TIK
6.
Menurun
kan hipoksia

3.

Resiko
infeksi b.d
penurunan
pertahan
primer

NOC : Risk
Control Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam klien tidak
mengalami
infeksi
KH:
o Klien
bebas
dari tanda-tanda
infeksi
o Klien mampu
menjelaskan
tanda&gejala
infeksi

NIC : Cegah infeksi

1. Mengobservasi
&
melaporkan
tanda
&
gejala infeksi, seperti
kemerahan, hangat, rabas
dan peningkatan suhu
badan
2. mengkaji suhu klien
netropeni setiap 4 jam,
melaporkan
jika
temperature lebih dari
380C
3. Menggunakan
thermometer
elektronik
atau
merkuri
untuk
mengkaji suhu
4. Catat dan laporkan
nilai laboratorium
5. Kaji
warna
kulit,
kelembaban kulit, tekstur
dan
turgor
lakukan
dokumentasi yang tepat
pada setiap perubahan
6. Dukung
untuk
konsumsi diet seimbang,
penekanan pada protein
untuk
pembentukan
system imun

1.

2.

3.

4.

5.

6.

4.

Defisit
perawatan
diri
b.d
kelemahan
fisik

NOC : Self Care

Assistance( mand
i,
berpakaian,
makan, toileting.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24
jam Klien dapat
memenuhi

O
nset infeksi dengan
system
imun
diaktivasi & tanda
infeksi muncul
K
lien dengan netropeni
tidak
memproduksi
cukup
respon
inflamasi karena itu
panas biasanya tanda
& sering merupakan
satu-satunya tanda
N
ilai suhu memiliki
konsekuensi
yang
penting
terhadap
pengobatan yang tepat
N
ilai lab berkorelasi dgn
riwayat
klien
&
pemeriksaan fisik utk
memberikan
pandangan
menyeluruh
D
apat
mencegah
kerusakan kulit, kulit
yang utuh merupakan
pertahanan
pertama
terhadap
mikroorganisme
F
ungsi
imun
dipengaruhi
oleh
intake protein

NIC : Self Care

1. Observasi kemampuan 1. Dengan
klien
untuk
mandi,
menggunakan
berpakaian dan makan.
intervensi
langsung
2. Bantu klien dalam
dapat
menentukan
posisi duduk, yakinkan
intervensi yang tepat
kepala dan bahu tegak
untuk klien
selama makan dan 1 jam 2. Posisi
duduk
setelah makan
membantu
proses
3. Hindari
kelelahan
menelan
dan
sebelum makan, mandi
mencegah aspirasi

5.

Resiko
kerusakan
intagritas
kulit
b.d
faktor
mekanik

Kurang
pengetahuan
b.d kurang
mengakses
informasi
kesehatan

kebutuhan
perawatan diri
KH:
-Klien terbebas
dari bau, dapat
makan
sendiri,
dan berpakaian
sendiri
NOC:
mempertahankan
integritas kulit
Setelah dilakukan
perawatan 5 x 24
jam
integritas
kulit
tetap
adekuat dengan
indikator :
Tidak
terjadi
kerusakan kulit
ditandai dengan
tidak
adanya
kemerahan, luka
dekubitus

NOC
:
Pengetahuan
klien meningkat
KH:
-Klien
dan
keluarga
memahami
tentang penyakit
Stroke, perawatan
dan pengobatan

dan berpakaian
3. Konservasi energi
4. Dorong klien untuk
meningkatkan
tetap makan sedikit tapi
toleransi aktivitas dan
sering
peningkatan
kemampuan
perawatan diri
4. Untuk
meningkatkan
nafsu
makan
NIC: Berikan manajemen
tekanan
1. Lakukan penggantian 1. Meningkatkan
alat tenun setiap hari dan kenyamanan
dan
tempatkan kasur yang mengurangi
resiko
sesuai
gatal-gatal
2. Monitor kulit adanya 2. Menandakan gejala
area kemerahan/pecah2
awal

lajutan
3. monitor area yang kerusakan
integritas
tertekan
kulit
4. berikan masage pada 3. Area yang tertekan
punggung/daerah
yang biasanya sirkulasinya
tertekan serta berikan kurang optimal shg
pelembab pad area yang menjadi pencetus lecet
pecah2
4. Memperlancar
5. monitor status nutrisi
sirkulasi
5. Status nutrisi baik
dapat
membantu
mencegah
keruakan
integritas kulit.
NIC
:
Pendidikan
kesehatan
Proses
belajar
1. Mengkaji kesiapan dan tergantung pada situasi
kemampuan klien untuk tertentu,
interaksi
belajar
social, nilai budaya dan
2. Mengkaji pengetahuan
lingkungan
dan ketrampilan klien
sebelumnya
tentang Informasi baru diserap
penyakit dan pengaruhnya meallui asumsi dan
terhadap keinginan belajar fakta sebelumnya dan
3. Berikan materi yang bias
mempengaruhi
paling penting pada klien
proses transformasi
4. Mengidentifikasi
Informasi akan lebih
sumber dukungan utama
mengena
apabila
dan
perhatikan
kemampuan klien untuk dijelaskan dari konsep
belajar dan mendukung yang sederhana ke yang
perubahan perilaku yang komplek

diperlukan
5. Mengkaji
keinginan
keluarga
untuk
mendukung
perubahan
perilaku klien
6. Evaluasi
hasi
pembelajarn klie lewat
demonstrasi
dan
menyebutkan
kembali
materi yang diajarkan

Dukungan
keluarga
diperlukan
untuk
mendukung perubahan
perilaku

Daftar Pustaka
-

Mansjoer, dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media

Aesculapius

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. salemba medika: jakarta.

Price, Sylvia A.(2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. alih bahasa Huriawati, Hartanto. Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne.(2002). Keperawatan Medikal Bedah. alih bahasa

Monica Ester. Jakarta : EGC

Wilkinson. Judith. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan adisi 9.

Jakarta: EGC