ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 57 tahun di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M.
Djamil Padang sejak tanggal 6 Juni 2015 dengan :
Keluhan utama : (autoanamnesis)
Sesak nafas yang meningkat sejak 1 hari yang lalu,
Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu, sesak nafas telah dirasakan sejak 3 hari
yang lalu. Sesak bertambah dengan aktifitas. Sesak tidak dipengaruhi suhu, cuaca dan
makanan. Sesak disertai suara yang menciut. Riwayat terbangun tengah malam karena

sesak disangkal.
Batuk meningkat sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak warna putih kekuningan.
Darah (-).

Riwayat batuk sudah lama dialami pasien, namun pasien tidak terlalu

mengeluhkan gejala nya. Batuk bertambah terlebih apabila pasien merokok atau setelah

melakukan aktifitas berat.

Demam sejak 3 hari yang lalu. Demam tidak tinggi, tidak terus menerus, tidak menggigil

dan tidak berkeringat banyak

Nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu
Riwayat nyeri dada disangkal
Riwayat minum OAT disangkal.
Buang air besar lancar tidak ada keluhan
Buang air kecil lancar tidak ada keluhan
Riwayat sesak nafas sering berulang sejak 5 tahun terakhir.
Pasien pernah dirawat pertama sekali di RS.M.Djamil Padang tahun 2010 dengan

keluhan sesak
Sejak saat itu pasien sering mengeluhkan sesak terutama setelah beraktifitas berat, maka
dari itu pasien tidak lagi dapat mengerjakan aktifitas yang berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan sesak tahun 2010
Riwayat sesak pada saat kecil dan usia muda disangkal
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat nyeri dada (-)
1

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.

Orang tua perempuan dan anak perempuan pasien memiliki riwayat sesak

Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang suami, memiliki satu orang istri dan 6 orang anak
Dahulunya pasien bekerja sebagai tukang bangunan, biasa berkontak dengan debu pasir
dan semen. Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak pada saat berkontak dengan debu.
Pasien bekerja sebagai tukang sejak umur kurang lebih 18 tahun sampai umur 50 tahun.
Namun karena serangan sesak yang dialami pasien pada tahun 2005, spasien berhenti jadi
tukang. Sekarang pasien bekerja di bengkel, dan pasien juga membantu istri berjualan
kebutuhan harian di pasar. Setiap hari pasien memulai aktifitas jualan di pasar dari pukul

02.30 dini hari. Dan kembali ke rumah di sore harinya.

Kebiasaan merokok (+) sejak 45 tahun yang lalu, sehari rata-rata menghabiskan 1 - 1 1/2
bungkus rokok. Rokok yang biasa dikonsumsi merk Dji Sam Soe isi 12 batang.

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah : 130/60 mmHg

Keadaan Umum

: Sedang

Berat Badan

: 60 kg

Nadi

: 80x/menit, teratur, pengisian cukup Tinggi Badan

: 160 cm

Nafas

: 28x/menit

BMI

: 22,73

Suhu

: 37,90C

Kesan

: Normoweight

Edema

: (-)

Anemis

: (+)

Ikterus

: (-)

Kulit :
Ptekie tidak ada, turgor baik.
Kelenjar Getah Bening :
Tidak membesar.
2

Kepala :
Normocephal.
Rambut :
Hitam, tidak mudah rontok.
Mata :
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera tidak ikterik.
Reflex cahaya +/+, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm.
Telinga :
Nyeri tekan mastoid tidak ada.
Hidung :
Deviasi tidak ada.
Perdarahan tidak ada.
Tenggorokan :
Tonsil T1-T1, tidak hiperemis.
Arcus faring simetris, tidak hiperemis.
Gigi dan Mulut :
Hipertrofi gingiva tidak ada.
Atrofi papil tidak ada.
Leher :
JVP 5-2 cmH2O

Paru :
Paru depan

Inspeksi : simetris statis dan dinamis. Barrel chest (+), sela iga melebar

Palpasi

: fremitus melemah kiri = kanan.

Perkusi

: hipersonor, batas pekak hepar RIC V.

3

Auskultasi : bronchovesikuler, rhonki +/+ basah halus nyaring pada kedua basal paru
wheezing +/+.

Paru belakang

Inspeksi : simetris statis dan dinamis. Barrel chest (+), sela iga melebar

Palpasi

: fremitus melemah kiri = kanan.

Perkusi

: sonor, batas peranjakan paru 2 jari.

Auskultasi : bronchovesikuler, rhonki +/+ basah halus nyaring pada kedua basal
paru,
wheezing +/+.

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 ibu

jari, thrill (-), tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas bawah 1 jari

medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+).

Auskultasi : irama teratur, bising (-), M1>M2, P2<A2.

Abdomen :

Inspeksi : tidak tampak membuncit, tidak tampak vena kolateral.

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung :
CVA : tidak ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok.

Alat Kelamin :
Tidak ditemukan kelainan.
Anus :
4

Tidak ditemukan kelainan.

Anggota Gerak :
Refleks fisiologis sukar dinilai, refleks patologis sukar dinilai, oedema -/Laboratorium :
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

: 14,5gr/dl
: 17.100/mm3
: 44%
: 328.000/ mm3

Gambaran darah tepi:

Normositik normokrom

Hitung jenis : 0/0/1/79/16/4

Urinalisa :
Protein

:-

Epitel

: Gepeng +

Glukosa

:-

Bilirubin

:-

Leukosit

: 0-1/LPB

Urobilinogen

:+

Eritrosit

: 0-1/LPB

Silinder

:-

Kristal

:-

Feses Rutin :
Warna

: cokelat

Leukosit

: 0-1/LPB

Konsistensi

: lunak

Eritrosit

: 0-1/LPB

Darah

:-

Amoeba

:-

Lendir

:-

Telur cacing

:-

Irama

: Sinus

QRS kompleks

HR

: 94x/menit

R/S di V1

Axis

: Normal

S V1 + R V5 : <35

Gel. P

: Normal

ST segmen

: isoelektrik

PR interval

: 0,12 detik

Gel. T

: inverted (-)

Kesan

: EKG dalam batas normal

EKG:
: 0,10 detik

:<1

MASALAH

Sesak nafas
Batuk
Demam
Leukositosis

DIAGNOSIS

PPOK eksaserbasi akut

Bronchopneumonia duplex (CAP)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Asma bronkhial dalam serangan

TERAPI

Istirahat/ Diet MB
IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/ kolf
Nebu Farbivent tiap 15 (3x) lanjut nebu farbiven/ 6jam
Nebu flumucyl / 8 jam
Inj metil prednisolon 2x30 mg
Paracetamol 3x500 mg
Ambroxol syr 3x30mg

PEMERIKSAAN ANJURAN
Rontgen thorax
Kultur sputum
Spirometri
FOLLOW UP

Tanggal 07 Juni 2015 jam 07.00

S/ sesak (+) berkurang
Batuk (+) berkurang
Demam (-)
O/
KU

Kes

TD (mmHg)

Nadi (x/i)

Nafas (x/i)

Suhu (0C)
6

Sedang

CMC

100/70

86

20

37,60C

Paru : Nafas bronkhovesikuler rh +/+, Wh +/+

Laboratorium/

Hb : 14,5
Leukosit : 17.000
Ht : 44
Trombosit : 328.000.

Analisis gas darah:

- pH

: 7,42

- pCO2

: 30 mmHg

- pO2

: 98 mmHg

- HCO3- : 21,3 mmol/L

- BEecf : -2,5 mmol/L
- SO2

: 98%

Konsul Konsultan Pulmonologi:

Kesan :

CAP
PPOK exaserbasi akut

Anjuran :

Nebu farbivent / 6 jam

Th/ lain lanjut

Tanggal 8 Juni 2015 jam 07.00

S/
Sesak (+) berkurang
Batuk (+) berkurang
7

Demam (-)
O/
Nadi (x/i)
80x

Nafas (x/i)
24x

Suhu (0C)
36,2

KU
Kes
TD (mmHg)
Nadi (x/i)
Sedang
CMC
130/90
80x
Paru : Nafas bronkhovesikuler rh +/+, Wh +/+

Nafas (x/i)
24x

Suhu (0C)
36,2

KU
Sedang

Kes
CMC

TD (mmHg)
130/90

Paru : Nafas bronkhovesikuler rh +/+, Wh +/+

A/ PPOK (perbaikan)
CAP (perbaikan)
P/rencanakan spirometri
Tanggal 9 Juni 2015 jam 07.00
S/
Sesak (+)
Batuk (+)
Demam (-)
O/

A/ PPOK (perbaikan)
CAP (perbaikan)
P/rencanakan spirometri

Tanggal 10 Juni 2015 jam 07.00

S/ Batuk (+)
Sesak (+)
Demam (-)
8

O/
KU
Sedang

Kes
CMC

TD (mmHg)
130/90

Nadi (x/i)
80

Nafas (x/i)
24

Suhu (0C)
36,20C

Nadi (x/i)
82x / menit]

Nafas (x/i)
20

Suhu (0C)
36,10C

Keluar hasi labor :

Hb : 13,3
Leukosit: 10.100
Ht :40
Trombosit : 230.000
A/ PPOK (perbaikan)
CAP (perbaikan)
P/ persiapan spirometri besok

Tanggal 11 Juni 2014 jam 07.00

S/sesak (-)
Batuk (-)
Demam (-)
O/
KU
Kes
TD (mmHg)
Sedang
CMC
130/80
Paru : Nafas bronkhovesikuler rh -/-, Wh -/Kesan :
PPOK (perbaikan
9

CAP (perbaikan)
P spirometri hari ini

13.00 WIB
Keluar hasil spirometri :
- post BD FEV1 : 1290 ml
- post BD FVC : 2.500 ml
FEV1/ FVC post bronkodilator : 51 % ==> obstruksi berat
FEV1/FVC < 70 % ==> sesuai dengan COPD
FEV1 pre BD : 1.080 ml
FEV1 post BD : 1.290 ml
FEV1 post BD - FEV1 pre BD = 1.290 - 1.080 = 210 ml
FEV1 % = 210 ml / 1.080 ml = 19 % ==> respon dengan bronkodilator
Kesimpulan :
Obstruksi berat
Test bronkodilator (+)
K/ COPD-Asma

Tanggal 12 Juni 2014 jam 07.00

S/sesak (-)
Batuk (-)
Demam (-)
10

O/
KU
Kes
TD (mmHg)
Sedang
CMC
130/80
Paru : Nafas bronkhovesikuler rh -/-, Wh -/-

Nadi (x/i)
84x / menit]

Nafas (x/i)
20

Suhu (0C)
36,10C

A/
Th/ terapi lanjut

11